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1、脱机过程,前言,机械通气的最终目标是脱机，这个工作中的关键角色是护士。在脱机过程中转变角色和责任是对护士的挑战，内在更需要护士具备专业知识和技能，与医生共同创建一个安全的连续的脱机过程。,概念,脱机是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离,1.,脱机过程,脱机前,脱机中,脱机后,COPD患者,脱机前撤机筛查,病因导致机械通气的病因好转或祛除PaO2/FiO2150-200PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5PH7.25PH7.30PaO250mmHgFiO235 血流动力学 稳定 自主呼吸 有能力机械通气临床应用指南（200
2、6）重症医学分会,氧合指标,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理,意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理,翻身拍背 适时吸痰 湿化35-37 囊压25-30cmH2O,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理,加强沟通 配合是关键 主动接受治疗,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理,鼻饲营养膳食 抬高床头30-
3、45度 温度、速度和量,提高对机器报警的识别及处理,按其优先和紧迫程度分为3 个等级第一等级为立即危及生命的情况 第二等级为可能危及生命的情况 第三等级为不危及生命的情况美国呼吸治疗学会( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推荐,根据声音区分根据符号区分 根据光区分,恶性报警有尖叫声 一般报警声音柔和,!警告 最高优先! 注意 中等优先! 提示 最低优先,红灯闪烁危及生命的报 警,需紧急处理 黄灯闪烁提示需要注意观察处理,提高对机器报警的识别及处理,报警（1）,报警（2）,特殊问题,特别提出SmartCare脱机模式下的
4、 护理问题,SmartCare,SmartCare,SmartCare的护理,吸痰过程中或进行可能断开管路的各种操作时开启智能吸痰密切观察管路的通畅性 防止打折注意报警及时清除做好心理护理使患者情绪平稳,自主呼吸试验（SBT）,SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical
5、 ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999159:512-518,SBT的护理,一阶段护理,二阶段护理,护理,SBT一阶段35分钟,医护应在床旁密切观察 浅快指数：105 呼吸频率：8次/分或35次/分 自主呼吸：潮气量4ml/kg 心率： 140次/分或变化20%没有新发的心律失常 氧饱和度：90%机械通气临床应用指南（2006）重症医学分会,SBT二阶段30120分钟,客观指标,生命体征,气道评估,护理,SBT二阶段30120分钟,动脉血气 FiO240
6、%,SPO285%90% PaO250 60mmHg PH7.32 PaCO2增加10mmHg,血流动力学 HR 120 140次/分 HR改变20% 收缩压 180 200并90mmHg 血压改变20%，不需血管活性药,客观指标,生命体征,气道评估,新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难 大汗 呼吸做功增加,气道通畅度评价气道保护能力评价,SBT二阶段30120分钟,气道通畅度评价,漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加俞森洋机械通气临床实践,SBT二阶段30120分钟,气道保护能力评价指令性咳嗽分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观,国际公认影
7、响拔管结果的参数,咳嗽峰流速测量,拔管护理,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察,湿化瓶、面罩 简易呼吸器 吸痰用具 吸引装置 抢救车气管插管 呼吸机,拔管护理,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察,心理疏导 拔管的重要性 拔管时的注意事项 拔管时的配合,拔管护理,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察,拔管中护士与医生密切配合，才能减少并发症发生,拔管护理,拔管前的物品准备 拔管前的患者准备 拔管中的护理配合 拔管后的观察,有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等 有无吸气性呼吸困难,拔管程序,予以坐位或半卧位
8、,解除气管导管固定带,吸痰管置于插管中边吸边拔,解释，物品准备，生命体征观察,彻底吸引气道及口咽部分泌物,气管内导管放气,予以合适氧疗,拔管后护理,视病情给予合适的氧疗 给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入 密切观察心率、SPO2的变化 拔管后2小时禁食 注意高危病例做好再次插管的准备 采用序贯治疗无创机械通气,在围拔管期发挥重要作用,无创机械通气,无创机械通气护理,与患者的交流配合 适应性的连接舒适 正确掌握“最佳治疗窗”,无创机械通气护理,不良反应预防及处理 误吸禁食、少食、清除分泌物、头高位 鼻面部皮肤压迫损伤气囊充盈度、垫棉球 不耐受充分讲解调节通气模式 口干湿化湿润 胃胀气 、“吞气症”闭口用鼻吸气 结膜炎、角膜炎减少漏气 、涂红霉素软膏,谢 谢！,
