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1、急性胰腺炎诊治指南 （仙桃市第一人民医院消化内科） 张兵,2,2015-02-15,淮南东方医院集团新庄孜医院外科,指南提要,临床诊断 AP 病理分型及严重度分级 病程分期 全身及局部并发症 治疗,急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。,定义,临床表现,AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。 临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）
2、和脐周皮下淤斑征（Cullen征)。 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。 可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。,增强CT为诊断AP有效的检查方法，Balthazar CT评级表（表1）、改良的CT严重指数评分（MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断，B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。,临床表现,Balthazar CT评级表,改良的CT严重指数评分（MCTSI）,诊断标准,临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断AP： （1）与AP相符合的腹痛； （2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍； （3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。,AP
3、的病理分型： （1）间质水肿型胰腺炎：炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。 （2）坏死型胰腺炎：胰腺实质和（或）胰周组织坏死，胰腺灌注损伤和胰周坏死的演变需要数天，早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病 1 周之后的增强 CT 更有价值。,AP的严重程度分级： （1）轻症急性胰腺炎（MAP）：占多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，1-2周内恢复，病死率低； （2）中重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性（48h）的器官功能障碍； （3）重症急性胰腺炎（SAP）：伴有持续（48h）的器官功能衰竭，器官功能衰竭的诊断
4、标准依据改良 Marshall 评分系统，任何器官评分2 分可定义存在器官功能衰竭（表 3） 。,2015-02-15,AP的病程分期： （1）早期（急性期）：发病至2周，以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰。 治疗重点：加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。,（2）中期（演进期）：发病2-4周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。 治疗重点：感染的综合防治。（3）后期（感染期）：发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血等并发症，第二个死亡高峰期。 治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理。,AP的并发症,（1）
5、全身并发症：SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭及腹腔间隔室综合（ACS）等。（2）局部并发症：急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、包裹性坏死、胰腺假性囊肿。,AP的局部并发症,（1）急性胰周液体积聚（ acute peripancreatic fluidcollection，APFC）：发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。 （2）急性坏死物积聚（ acute necrotic collection，ANC）：发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。,AP的局部并发症,（3）包裹性坏死（
6、 walled-off necrosis，WON）：是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于 AP 起病 4 周后。 （4）胰腺假性囊肿（ pancreatic pseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病后 4 周，假性囊肿的包膜逐渐形成。 以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中 ANC 和 WON 继发感染称为感染性坏死。,治疗,一、针对病因治疗： （1）胆源性急性胰腺炎：胆石症是目前国内急性胰腺炎的主要致病因素，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，应在病情控制
7、后尽早行胆囊切除术。,（2）高脂血症性急性胰腺炎：急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯 11.3 mmol/L 可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至 5. 65 mmol/L 以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。 （3）高血钙性胰腺炎：高血钙性胰腺炎多与甲状旁腺功能亢进有关，需要行降钙治疗 。,二、非手术治疗： （1）一般治疗：禁食、胃肠减压、解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰腺抑制治疗。 （2）液体复苏及重症监护治疗：液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是早期治疗的重点，由于 SIRS 引起毛细血管渗漏综合征，导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩。复
8、苏液首选乳酸林格液，对于需要快速复苏的患者可适量选用代血浆制剂。,（3）器官功能的维持治疗： （1）针对呼吸衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在 95% 以上，动态监测血气分析结果，必要时应用机械通气。（2）针对急性肾功能衰竭的治疗：早期预防急性肾功能衰竭主要是容量复苏等支持治疗，稳定血流动力学；治疗急性肾功衰主要是连续肾脏替代疗法（CRRT）。（3）其他器官功能的支持：如出现肝功能异常时可予以保肝药物，急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。,（4）营养支持：肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要尽早进行肠内营养。采用鼻空肠管或鼻胃管输注法。（5）抗
9、生素应用： AP 患者不推荐静脉使用抗生素以预防感染。 针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄，免疫低下等）可能发生的肠源性细菌移位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等行预防感染治疗。,（6）中药治疗：可以使用中医中药治疗促进胃肠功能恢复及胰腺炎症的吸收，包括理气攻下的中药内服、外敷或灌肠等。,三、ACS的治疗：治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，包括胃肠减压、导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿，B超或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。（不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征） 腹腔间隔室综合征（ACS）：腹腔压力出现稳定升高并20mmHg,同时合并有新的
10、器官功能障碍和衰竭，表现为腹膨胀、腹壁紧张、少尿、难治性低氧血症和高碳酸血症。,四、手术治疗：外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。,2015-02-15,胰腺胰周感染性坏死的手术指征及时机：临床上出现脓毒血症，CT 检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者，可诊断为感染性坏死，需考虑手术治疗。手术治疗应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B 超或 CT 导向下经皮穿刺引流（PCD
11、）引流胰腺胰周感染的脓液，缓解中毒症状，可作为手术前的过渡治疗。研究表明，早期手术治疗显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。,2015-02-15,局部并发症的治疗原则： APFC和ANC：无症状者，无需手术治疗。症状明显，出现胃肠道压迫症状，影响肠内营养或进食者，或继发感染者，可在B超或 CT引导下行PCD治疗，感染或压迫症状不缓解需进一步手术处理 WON：无菌性WON，原则上不手术治疗，随访观察。发生感染时，可行 PCD 或手术治疗。 胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与WON相同，无症状，不作处理，随访观察；若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗方法以内引流手术为主，内引流手术可在腹腔镜下手术或开腹手术。,谢谢！,
