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1、乳房疾病,乳房的解剖和生理 乳房的正确检查方法 乳腺良性疾病 乳房肿瘤的鉴别诊断要点 乳腺癌的诊断和治疗原则,乳房的解剖和生理,部位 淋巴引流 血液供应 生理特点,部位,成年女性的乳房位于胸壁浅筋膜前后叶之间上起前胸第2-3肋骨下至第6-7肋骨内侧止于胸骨缘外侧达腋中线,每一乳房有15-20个呈轮辐状排列 的腺叶lobe 腺小叶lobular腺泡小乳管 小乳管 输乳管（15-20个）输乳管窦 乳头,腺叶,乳管,输乳管窦乳管内乳头状瘤好发处,乳房悬韧带（Coopers韧带）： 每个腺叶周围有纤维束与皮肤和胸大肌筋膜相连。,淋巴引流 lymphatic drainage,淋巴网非常丰富；乳头、乳晕
2、、腺体中部的小部分乳晕下淋巴丛 大部分的腺体内淋巴管胸大肌筋膜深筋膜淋巴丛,乳房淋巴输出的四个途径,组：胸小肌外侧,组：胸小肌深面,组：胸小肌内侧,乳房 淋巴结分组,血液供应(blood supply),胸外侧A，胸廓内A的肋间穿支，3-5肋间A的外侧支； 表浅静脉位于浅筋膜浅层的下面，深静脉与同名动脉伴行； 肋间静脉与脊椎静脉丛间有吻合，是乳癌转移到骨骼及中枢神经系统的一个途径。,乳房的生理,乳腺的发育和分泌功能受神经体液的调节，受TH，E，P，ACTH，FSH、LH，GH，PRL；胎盘激素的影响。 正常乳腺的组织结构随月经周期的影响而变化。,乳房的正确检查方法,视诊 扪诊 特殊检查 自我检
3、查,乳房检查,检查应在光线明亮处，让病人坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂，使乳房充分显露，以利对比。,肥胖、乳房体积较大者可取平卧位。,动态的、必要时在月经周期后重复检查。,视诊,双乳的大小、位置和外型是否对称； 乳房表浅静脉有无扩张 一侧，常是晚期乳癌或肉瘤的象征；双侧，常是妊娠、哺乳或颈部静脉受压。局限性凹陷(localized retraction),外观,局限性隆起- 较大的肿块存在,局限性凹陷-深部肿瘤或脂肪坏死灶侵及Coopers ligaments并使之收缩,乳头,双侧对称，指向前方并略向外下。 乳头凹陷 先天性、乳头深部Ca。 乳头皮肤湿疹样病变：Pagets disease乳头
4、凹陷 Pagets disease,乳房皮肤,乳房皮肤发红化脓性炎症， 皮肤大范围的 发红、充血、水肿超过整个乳房1/3以上炎性乳癌可能。 皮肤暗红慢性炎症 橘皮样变（la peau dorange)皮下淋巴管阻塞所致（Ca ）橘皮样变 炎性乳癌,炎性乳癌 inflammatory breast cancer,触诊,重点了解乳房有无肿块及其性质检查时用手指掌面循序轻扪乳房 内上、外上（包括角状突出）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）各区。 禁忌用手指抓捏乳房组织 区域淋巴结,腋窝淋巴结检查,乳头溢液,溢液来自哪一个乳管 、有无肿块触及。 溢液的性质和可能的原因 鲜红色血性溢液多见于乳管内乳头状瘤
5、,少数为乳管内癌 棕褐色溢液乳管内乳头状瘤 导管内乳头状瘤病,黄色或黄绿色溢液多为乳腺囊性增生偶见于乳癌 乳样溢液终止哺乳后，药物或肿瘤使泌乳素升高 浆液性无色溢液正常月经周期、早期 妊娠或乳腺囊性增生病,乳头溢液,特殊检查,乳房X线检查 和干（硒）板静电摄影术 可早期发现90%以上的乳癌，能在比摸到肿块早二年发现乳癌,良性-块影密度均匀，周围常有一透亮带，钙化影粗大而分散，周围组织受推移； 恶性-块影多不规则或呈分叶状，中心密度较高，边缘毛刺状。,正常 良性 恶性,恶性肿瘤钙化影多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外的组织中； 有时可见增粗的血管影，周围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形，邻近皮肤可有增
6、厚、凹陷。,CT、MRI检查,MRI,锁骨上淋巴结转移,乳腺超声检查 Doppler超声可探测 肿瘤周围血流,恶性肿瘤,囊肿、纤维瘤,热图检查 近红外检查 乳导管造影/乳管镜检查 同位素闪烁乳腺造影,细胞学检查，溢液涂片，细针穿刺,细胞涂片,切除、切取活检,唯有病理诊断 才是确诊的金标准,自我检查,Before A Mirror,90%的乳腺癌是由患者本人首先发现的，定期自我检查是早期发现乳腺疾病的有效手段。,洗澡时,躺下,乳腺良性疾病,乳房畸形 男性乳房发育症 急性乳腺炎 乳腺囊性增生病,乳房畸形,多乳头 多乳房 乳腺完全缺如 无乳头,男性乳房发育症,常见为单侧 ，并且是年轻人，与内分泌无关
7、。 双侧者，应从全身性病因考虑：如垂体肿瘤、肝硬化、用EH治疗前列腺癌的病人，有时是肺癌的最早表现。 一般很少恶变。 治疗：年轻人如数月不消退-手术治疗。 老年人常需排除癌瘤。,急性乳腺炎,乳房的急性化脓性炎症，多见于产后 哺乳的产妇，发病多在产后34周。,病因,乳汁淤积、细菌入侵 乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染的 主要途径 常见细菌为金黄葡萄球菌和链球菌,临床表现,炎症期 初期 乳房肿胀疼痛、有压痛的硬块、表面皮肤红热、可同时有发热等全身表现。 后期 症状加重，痛呈搏动性，寒战高热、脉率加快、患侧腋窝淋巴结肿大，有压痛，血WBC 。 脓肿期 炎性块常在数天内软化而形成脓肿。 表浅脓肿-波动
8、感；深部脓肿-常需穿刺才能确定 。单房或多房脓肿（Spreading Celluitis） ，最后使乳腺组织遭到破坏。,转归,表浅脓肿自行向外溃破或穿破乳管自乳头流出脓液； 深部脓肿缓慢地向外溃破向深部乳房后间隙乳房后脓肿 感染严重者败血症。,诊断和鉴别诊断,根据病史、临床表现诊断不难 急性乳腺炎与炎性乳癌（IBC）鉴别皮肤 IBC病变范围广泛常累及乳房的1/3或 2/3以上，颜色呈一种特别的暗红色或紫红色，肿胀的皮肤有一种韧性感，橘皮样改变。腋下淋巴结 IBC淋巴结转移使肿大的淋巴结质硬 ；炎症的LN质软、表面光滑、活动度好；体温 IBC的体温升高、WBC升高均不如急性乳腺炎那样明显。,辅助
9、检查,乳房X线检查 钼靶X线摄片可见局部密度升高，Coopers韧带增厚，甚至肿块形成（由于局部脓肿）。,正常 乳腺炎,乳房B超检查 可见局部回声减弱，形成低回声区。,治疗,炎症期 暂停哺乳，并促使乳汁通畅排出，局部热敷25%硫酸镁湿热敷；广谱抗菌素应用。 脓肿期 及时切开排脓。 切口应按轮辐方向切开；深部或乳房后脓肿沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之；乳晕下脓肿沿乳晕边缘的弧形切口,如炎症明显而未见波动，应在压痛最明显处穿刺/B超检查，及早发现深部脓肿；切开后，应以手指探入脓腔，分离脓腔间隔，以利引流；引流管应在脓腔的最低位。终止哺乳：当感染严重或脓肿引流后并发乳瘘时方法 炒麦芽60克
10、 ，煎水服；雌激素。,预防,关键在于避免乳汁郁结，同时防止乳头损伤，并保持清洁。 妊娠期应经常用温水、肥皂洗乳头，纠正乳头内陷。,乳腺囊性增生病,或称乳腺纤维囊性病，乳腺病，小叶增生 女性最常见的乳腺疾患，是乳腺随着经期的正常周期性变化的变异。 病因：可能与卵巢的功能 失调有关，Estrogen产生过 多和Progesterone活性不足。,发病年龄：2540 岁最常见 病变部位：多在双侧乳房外上象限 病理：导管上皮呈腺样增生；小囊肿形成；囊内上皮增生形成乳头；大汗腺上皮细胞形式的细胞衬于管腔内壁；导管周围结缔组织和纤维性间质增生，使腺泡变形；可伴有淋巴细胞浸润；硬化性腺病。,临床表现,症状：
11、乳房胀痛（周期性）与肿块（压痛）与月经周期有关，在经前期疼痛最显著；疼痛程度轻重不一，有的缺乏周期。 体征：乳房内有多数散在的肿块或结节，无明显境界，质韧而不硬，一侧或双侧乳房，无粘连，在月经期后可缩小；腋窝淋巴结不肿大。可伴有乳头溢液，呈黄绿色、棕色、血性，偶尔为无色浆液性。病程长，发展慢。,诊断：根据临床表现，诊断并不困难。但是本病可以伴发肿瘤，切勿掉以轻信。癌前期病变 辅助检查 治疗：一般无需特殊治疗，除症状明显的患者，可给中药制剂，TAM； 随访：自检 可疑病灶的活检,乳房肿瘤,发病率占乳房疾病的50%。 良性肿瘤中纤维腺瘤导管内乳头状瘤多见； 恶性肿瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%。,
12、乳房纤维腺瘤,青年妇女和女孩的常见肿瘤 发病年龄 2125岁最多见 15%病例是多发性纤维腺瘤 病因：雌激素水平过高 临床表现：乳房肿块活动度大，表面光滑，分叶状，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连；无疼痛，可有压痛。经期后肿瘤大小无改变。,妊娠和哺乳期或绝经前期，可使肿瘤迅速生长。 诊断容易 巨大纤维腺瘤和叶状囊肉瘤鉴别 辅助检查 治疗：手术切除+病理检查 随访：年龄小于20岁，肿瘤小于1cm,导管内乳头状瘤,可见于任何年龄的成年妇女，4050岁发病者最多 75%发生在乳晕下方的输乳管内 单个的导管上皮增生性肿瘤 瘤体很小、质软，带蒂而有绒毛 ，极易出血 常不易被触及。,临床表现 乳头分泌血性
13、液体，轻压乳晕区，可见乳头溢出血水，有时可及质软的肿块，可伴疼痛（较大的肿瘤堵塞乳管），一但积血排出，症状消失。 诊断和鉴别诊断 根据症状和体征，导管造影/导管镜检查有助诊断。血性溢液+肿块 95%可能是本病,如未触及肿块，有可能是Paget氏病、乳头内的腺瘤、位于深部的癌瘤伴有导管浸润。如压之溢液后，肿块不消失，质硬，癌肿 可能。处理 应早期手术乳腺楔形切除术，术中定位，术时冰冻病理检查。,乳腺癌 Breast Cancer,Every 12 minutes a womanin America dies of breast cancer,发病率 incidence,女性最常见的恶性肿瘤，目前
14、其发病率呈上升趋势，上海地区为全国第一位，42/10万。 在世界各地有明显差别,病因 Etiology,尚不很清楚 某些遗传易患性 （p53突变、BRCA1、BRCA2），家族性遗传性乳腺癌 内分泌病因 女性激素 E2的作用 其它因素 妊娠、哺乳、乳腺良性病变、 饮食和营养状况-高脂肪饮食、肥胖电离辐射、乳腺瘢痕,病理类型,非浸润性癌导管内癌（DCIS）小叶原位癌（LCIS）,早期浸润性癌 早期浸润性导管癌 早期浸润性小叶癌 浸润性特殊癌乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、髓样癌、粘液腺癌 浸润性非特殊癌浸润性导管癌、浸润性小叶癌、硬癌、单纯癌、腺癌此型是乳腺癌中最常见的类型，占80。,特殊类型的乳癌,炎性乳癌,Pagets 病 乳头湿疹样癌,转移途径,直接浸润 皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。 淋巴转移 主要经腋窝途径，乳内淋巴结。 血运转移 早期即有？转移至骨、肺、肝 脑 等全身各部位。,
