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1、病历书写规范的意义及基本要求,皖南医学院弋矶山医院 陈珍初 二零一五年八月,2,主要内容,一、新版病历书写规范编写过程 二、病历书写规范的意义 三、病历书写规范的基本要求 四、常用病历记录表格书写要求 五、病历管理及考核,3,新版病历书写规范编写过程,1982年、1991年、2004年我省有不同版本的病历书写规范，省厅对此项工作的重视程度可见一斑2012年4月申请修编，2012年6月省卫计委启动成立编写委员会，组织部分医院的临床及医院管理专家进行讨论，反复多次分组讨论，几易其稿 2013年12月完成定稿，交至出版社2015年1月由安徽科学技术出版社正式出版发行,4,引用文件,2010年卫生部、
2、国家中医药管理局颁布的中医病历书写基本规范 2012年卫生部电子病历基本规范 2004年安徽省病历书写规范修订版 2011年国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知的文件卫生部推荐使用北京大学人民医院知情同意书汇编 执业医师法 侵权责任法 医疗事故处理条例 2014年国家卫生计生委医疗机构病历管理规定,5,编写工作组织领导：安徽省卫生与计划生育委员会 参编单位 安徽省医院管理协会病案管理专业委员会 皖南医学院弋矶山医院 安徽省立医院 安徽医科大学第一附属医院 蚌埠医学院第一附属医院 安徽医科大学第二附属医院 安徽中医药大学第一附属医院 安徽省护理学会 合肥市精神病医院,6,编写分工表,7
3、,启动会、讨论会、定稿会,8,最新版病历书写规范编委会,主任委员：于德志 副主任委员：李劲风 费勤福 吴 佩 编 委：阮 浩 吴振宇 肖 峰 严 光 费广鹤 王洪巨 史良会 朱向明 徐宏光 杨俐琦 杨文明 王克永 主 编：费勤福 副主编：徐宏光编写人员：略,2015年1月由安徽科学技术出版社发行,9,老版与新版之比较,2004年版,2015年版,10,从总体结构上 2004版（10章，86节，360千字） 2015版全书共13章，108节，560千字新版病历书写规范将知情同意书另立一章，同时新增电子病历规范要求，临床路径文本及实施基本要求章节,11,从内容上新版： 第一章 病历书写基本要求 定
4、义、类型与组成、病历的价值及书写意义、病历书写原则及基本要求等第二章 病历书写要求与格式 门急诊和住院病历的格式要求第三章 各种记录书写要求与格式 新增输血记录、手术安全核查记录、手术风险评估记录、麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录。本章由原来的18节增至24节,12,第四章 各专科病历书写重点 本章将原来的心胸外科分为心脏外科和胸外科，新增 核医学科、急诊内科、急诊外科、重症医学科、老年医学科 精神科另立一节（第九节）第五章 中医、中西医结合病历书写要求与格式本章分五节，按门急诊病历、住院病历、中医各专科病历的书写要求与格式，中医病历质量评定标准，常用各专科病历表格记录格式,第六章 常用申请
5、单、报告单书写要求与格式 第七章 护理文书书写要求与格式第八章 医疗知情同意书，参照了国家卫生计生委推荐的北京大学人民医院的知情同意书汇编，知情同意书书写更加规范。书中例举 31种常用知情同意书式样供临床参考使用第九章 处方书写规范及质量标准另立一章，强调处方开具的重要性及合格处方的质量标准,13,14,第十章 住院病案首页书写要求及格式 以国家卫生计生委2012年发布的新住院病案首页的填写规范和全国统一格式。 （中医住院病案首页按照2010年卫生部、国家中医药管理局颁布的中医病历书写基本规范内容见第五章）第十一章 电子病历规范要求 第十二章 临床路径文本及实施记录基本要求第十三章 病历管理与
6、质量控制,15,病历书写规范的意义,9/2/2018,16,病历资料的构成：,17,传统医学 诊籍、医案、脉案现代医学 病案、病历、病史 临床上通常用 病案、病历 两个术语,9/2/2018,18,病历：,医疗记录未完成、未归回到病案管理科时一般称为“病历”，如医生书写病程记录称之“写病历”,病案：,当病人出院后，经过整理加工，装订成册，移交到病案管理科，则称之“病案”,9/2/2018,19,病历形成,治疗和 护理,辅检,问诊,查体,医疗活动过程中所获得的资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录,20,病历资料的组成,病历是患者健康状况的文件资料 包括 患者本人或他人对病情的主观描述 医务人
7、员对患者的客观检查结果 医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录 与之相关的法律意义的文书、单据等,21,病历书写规范的意义,（1）对患者而言 病历记录患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程 病历是患者个人的健康档案，涉及患者健康状况、民事权利、个人隐私,22,（2）对医务人员而言病历是对患者进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗的实际工作情况。也是判断医务人员的业务水平、行为是非等书证,新版病历书写规范是我省各级各类医院必须遵循的病历书写及病历管理的标准，是医院检查、等级评审的依据之一我省最近新修订的卫生系列高级职称评审条件中，将病历书写情况做为审定医务人员能否
8、晋升的重要依据,病历书写 是医师必须 掌握的 基本功,23,24,通过病历查阅使医务人员短时间内了解患者的健康史、家族史、既往病史、近期用药、医疗史、药物过敏史等重要信息、对当前病情判断、诊疗计划的制定起到非常重要作用,（3）医疗方面“备忘”功能,25,（4）教学科研方面 病案是进行临床教学和科研的重要资料，病案具有其多样性，其优点在于它的实践性，真实记录人们对疾病的认识、辩析、治疗的成败过程，被誉为“活”的教材,（5）医院管理方面病历是医院管理中的重要信息资料，可以了解到医院的医疗水平、管理水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作并进行科学管理的可靠依据，同时也是制订
9、各种计划、行政管理、医院决策的参考,26,（6）医疗保险方面病历中的医嘱、检查报告等是基本医疗保险、商业保险计算医疗费用、支付保额的基本依据,（8）医疗统计方面 大量有数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写,（7）医疗纠纷、法律方面 是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据,一份病历写得怎样一看 是否规范 二看 内涵质量,27,病历书写质量的高低 涉及书写者以下几个方面,29,病历书写规范的基本要求,30,30,病历书写基本原则,病历,真实,客观,及时,规范,准确,完整,法律法规 部门规章 行业标准 等要求书写病历,31,病历书写者资历 医务人员：有正式执
10、业资格，而且当地医疗主管部门注册，同时所在医院聘用。拥有“双证”，医师资格证书和医师执业证书 实习医生、试用期医生书写有病历，须经有本院有资质的上级医师审签,32,病历记录内容 病历记录内容尽可能的详细具体病历资料严禁丢失和缺损 各种表格栏（包括楣栏）内必须认真填写，无内容者划“ - ”，不得空缺,33,客观原始性 客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观臆想来记录病人的症状和体征 病历书写过程中如出现错字、错句时应用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖和抹去原来的字迹。电子病历修改有痕迹保留 各种记录应有
11、书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名,34,病历书写及时性入院记录应在病人入院后24小时内完成首次病程录在病人入院后8小时内完成上级医师首次查房应在病人入院后48小时内完成手术记录应在术后24小时内完成因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记 ,35,病历书写应使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号 所用病历书写使用蓝黑墨水或碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或黑色油墨的圆珠笔 电子病历直接打印，医师手写签名用蓝黑墨水或碳素墨水，上级医师修改审签用红笔 各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清
12、楚,36,中医病历应包括中医诊断和西医诊断中医疾病诊断应符合中医编码要求西医疾病诊断应符合国际疾病分类 （ICD-10）的要求手术及各种操作的名称和编码应符合 ICD-9-CM3的要求,病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊、抢救应记录到时、分）和医务人员的签名 日期和时间记录使用阿拉伯数字书写，实行24小时制记录各种检查结果的报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴,37,38,各种记录表格的书写格式及要求,39,门急诊病历和留观病历,门（急）诊病历书写按照“五有一签名”规范执行：就诊时间和科别，主诉、病史、体格检查、诊断及治疗意见、医师签名 门（急）诊病历原则上由患者负责保管，精神病专科医院的门
13、诊病历由医疗机构保管 留观病历由按归档病历管理进行保管，病人留观时间原则上不超过72小时,40,住院病历由实生医师或试用期医师书写，不作为住院病历内容，不归入住院病历 教学医院由教育处管理，供临床教学使用,住院病历（俗称大病历）,41,入院记录,时限要求：入院记录在患者入院后24小时内完成 一般项目：每格必填 年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天 地址:农村记录到村，城镇记录到街道门牌号 记录联系方式如电话号码 代述者应注明与患者的关系,入院记录必须由本单位认定的具有执业资格的医师书写，是住院病历的简要形式，应简明扼要，重点突出。其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（
14、如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，但与诊断、鉴别诊断相关的内容不应简略,42,入院记录,主诉 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如：白血病患者入院定期化疗 一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月” 语言简明精练，不超过12句，20字 能导致第一诊断,43,入院记录,现病史围绕主诉进行描写，与主诉相关相符主要内容应包括 发病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 患者提供的药名、诊断、手术名称记录
15、时要加引号（“ ”）以示区别 发病以来的一般情况简要记录 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测,44,入院记录,既往史 主要内容应包括 一般的健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物或药物过敏史,45,入院记录,个人史主要内容应包括 （1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触史，是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 （2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限 （3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘
16、、放射性物质接触史 （4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、淋病、梅毒史等,46,入院记录,行经期天数初潮年龄 月经时间(或闭经年龄)月经周期天数,月经史、生育史 记录格式如下,并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等,生育情况按下列顺序写明 足月分娩数早产数流产或人流数存活数 并记录计划生育措施,47,入院记录,家族史主要内容应包括 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记录死亡原因及年龄 （2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病 （3）有无家族性遗传性疾病。如有，病史询问不少于三代家庭成员 婚姻史 记录未婚或已婚，结婚年龄 配偶健康状况、性生活情况等,
