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1、肺结核 Pulmonary Tuberculosis 胡靓,结核病的概述,肺结核病是一个非常古老的传染病，以前俗称痨病，在我国可以说有悠久的历史，清代皇帝咸丰，红楼梦中的林黛玉、鲁迅药中华老栓用血馒头给他的儿子华小栓治疗痨病，以前年长的人都比较清楚，那时侯十痨九死。由于链霉素等抗菌素药品的出现，使肺结核不再是不治之症。,我是誰？,我就是紅樓夢裡最受歡迎的女主角林黛玉。過了幾百年，很榮幸有這個機會為大家介紹肺結核病，找我來就對啦！因為它可是我的切身之痛呢！,是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病
2、的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。,客观原因,HIV感染的流行 多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多 贫困 人口增长 移民,主观原因,缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。 放松和削弱对结核病控制的投入和管理。,1993年WHO制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化疗-DOTS（directly observed treatment short-course）策略。我国开始的 “世界银行贷款中国结核病控制项目”，承德也是其中之一。,结核病控制策略与措施,全程督导化学治疗 病例报告和转诊 病例登记和归口管理 卡介苗接种 预防
3、性化学治疗,一、流行病学情况, 德国科学家Koch 1882年3月24日向全世界宣布他发现了结核菌，WHO把每年的3月24日定为世界防治结核病日。2010年3月24日是第15个防治结核病日，今年的主题是：为控制结核病而不懈努力，通过创新加速结核病控制行动（On the move against TB, innovate to accelerate action）。我国卫生部确定今年的宣传口号为：遏制结核，健康和谐。,目前我国结核病疫情特点：,WHO把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。 我国目前的结核病病人数量居世界第二。,目前我国结核病疫情特点：,“三高
4、一低” 高死亡率：全国每年约有13万人死于结核病，是各种其它传染病和寄生虫病死亡人数总和的两倍。全国十大死亡原因之一。 高患病率：目前全国约有5.5亿人感染过结核菌，感染率达44.5%，高于全 球1/3的感染率水平。 高耐药率：2008年全球新增MDR-TB病例44万，其中50%来自中国和印度。 年递降率低,二、病因与发病机制 （一）病因,结核分枝杆菌是结核病的元凶。细长稍弯曲两端圆形，痰标本中可呈T、V、形，及丝状、球状、棒状。放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。 1.分型 ：人型牛型非洲型鼠型,2 生物学特性,抗酸性 ：抗酸染色呈红色或淡红色。是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。 生长缓慢：
5、一般培养需要4-6周，快速培养（BACTEC）2周。 抵抗力强：在阴湿处可生存5个月以上。煮沸1分钟，70%酒精2分钟，紫外线灯：30分钟,阳光直射2-7小时可以杀死痰中的结核菌。,3 菌体结构,类脂质在人体内能引起单核细胞、上皮样细胞、淋巴细胞浸润而形成结核结节，还能使结核病变发生干酪坏死，形成空洞。 蛋白质是结核菌素的主要成分，可引起皮肤变态反应。 多糖引起某些免疫反应，是抗原物质的主要成分。,在临床上，阳性的痰菌培养中，有5%为非典型分枝杆菌，它们与结核菌在许多方面相似，如具有抗酸性，易引起肺部感染等，但其生物学特性不完全相同，如非典型分枝杆菌能在28生长，菌落较光滑，烟酸实验阴性，对豚
6、鼠无致病力等。,(二)发病机理,1. 结核病的传播（属于乙类传染病） 传染源： 排菌的结核病患者 感染途径：主要是呼吸道（飞沫）消化道传染 少见皮肤、泌尿生殖道传播 罕见。 易感人群：抵抗力低的人，儿童、老年人、HIV感染、慢性病者等,2.人体的反应性非特异性免疫：是先天性的，对结核菌的免疫力较弱，但对尚未形成特异性免疫的初染机体有重要意义。 特异性免疫：结核病的免疫主要是细胞免疫，可以通过接种卡介苗或受结核感染获得，对结核菌有特异性的抵抗力。,3 变态反应,结核菌侵入机体后4-8周，机体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应-变态反应，属于迟发性变态反应（即）。临床上表现为结核中毒症状的加
7、重，如poncet（蓬塞氏）关节炎、结节性红斑、泡疹性角膜炎等，常见于原发感染的病人。,变态反应和免疫反应的关系,变态反应不等于免疫反应，两者有相似的一面，又有独立的一面，它们的关系还不十分清楚。变态反应和免疫反应在机体内同时存在。免疫反应对人体起保护作用，变态反应常伴有组织破坏，对菌体也不利。入侵结核菌的毒力、数量和机体反应与变态反应的高低决定者结核病的发生、发展和转归。,4、影响传染性的因素,传染性的大小取决于以下因素： 结核分枝杆菌量 环境及通风情况 接触的程度及时间 个体的免疫力,初感染和再感染,科赫（och）现象:1890年Koch观察，将一定量的结核菌皮下注射到未感染结核的豚鼠，（
8、最初几天无反应）10-14天后出现局部红肿、溃疡、长期不愈合，结核菌大量繁殖，到达局部淋巴结，使局部淋巴结肿大，并沿淋巴结及血液循环向全身播散，豚鼠多数死亡。这些现象表明豚鼠初染结核菌无免疫力。,科赫（och）现象,如果用同样剂量的结核菌注射到4-6周前受少量结核菌感染的豚鼠皮下，反应显然不同于第一次。2-3天局部出现红肿、溃疡、坏死等剧烈反应，但不久结痂愈合。局部淋巴结不肿大，无全身播散，也不死亡。这种现象表示再次感染结核菌的豚鼠已有免疫力,科赫（och）现象,科赫（och）现象是指机体对结核菌初感染时局部反应轻、全身症状重而易致死，再感染时局部变态反应剧烈、易愈合、无全身播散，这种机体对结
9、核菌初染和再感染所表现的不同反应的现象。,结核病的发生与发展,原发感染：当首次吸入含有结核杆菌的微滴后是否患病呢？取决于结核菌的数量、毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬能力。结核菌的类脂质成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，如果结核菌能存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，产生肺部病变，形成原发病灶。 原发病灶中的结核菌沿着肺门淋巴结引流的淋巴管到达，引起淋巴结的肿大，形成原发综合征或原发性肺结核。,人肺结核的发生发展,与Koch氏现象非常相似。人体肺部首次（常见于小儿）感染结核菌后，在肺泡局部发生炎症，炎症区域的吞噬细胞吞噬结核菌并带至肺门淋巴结，致肺门淋巴结肿大，并经淋巴血行播散全身（隐性菌血症
10、）。如此时免疫力过度低下可发展成原发性进行性结核病。这就是临床上的原发性结核，通常表现为原发综合征，急性粟粒性肺结核（常伴有脑膜炎），可伴发早期胸膜炎、干酪肺炎。,人肺结核的发生发展,在成人，其儿童时期多已感染结核菌或已接种BCG，机体已有相当的免疫力，并有变态反应。此时再感染一般不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身播散。但再感染或复燃的病灶部位有剧烈组织反应，病灶为渗出性，易有干酪坏死、液化而形成空洞，并因此发生支气管播散。这就形成临床上的继发性肺结核。(继发性肺结核：是指经受肺结核感染的成年人，在机体免疫力下降时，潜在病灶中的结核菌重新活动而发生的结核病，称为继发性结核。),继发性结核 有
11、明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。,肺结核的自然过程,原发型肺结核 继发型肺结核,原发型肺结核,全身播散,胸膜炎,干酪性肺炎,愈合,复发或再染,浸润性,纤维硬结,胸膜炎,血行播散 干酪性肺炎 空洞,慢纤洞,三、 病 理,基本病变： 1、渗出为主的病变：炎症初期或病变恶化复发时 2、增生为主的病变：菌量少、毒力低、变态反应弱时，主要表现为结核结节（典型的结核结节形成是结核病的特征性改变） 3、干酪坏死为主病变：菌量多、毒力强、免疫力低、变态反应强时出现。,转 归,好转与痊愈 ： 早期渗出性病可完全吸收或留下纤维索条。 增生病变或较小的干酪病变：缩小、逐渐纤维化或纤维
12、组织增生包裹形成小硬结。 干酪病变 吸收缩小形成钙化,转 归,恶 化与进展： 干酪坏死和液化，病灶增多、溶解形成空洞。并可通过以下几种途径使病变扩散： 支气管播散最常见 淋巴播散：淋巴管-肺门淋巴结-支气管淋巴结 血行播散：干酪病灶液化进入血液循环。 直接播散：向临近肺组织或胸膜曼延导致病灶扩大或胸膜炎。,四 临床表现,症状 1.全身症状：午后低热、夜间盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。2.呼吸系统症状： 咳嗽：多为干咳或咳少量粘液痰，伴继发感染时，痰可呈脓性。 咯血：约有1/3病人有不同程度的咯血。 胸痛：炎症波及胸膜时，相应胸壁出
13、现疼痛。 呼吸困难：慢性重症肺结核、肺功能减退时，可出现渐进性呼吸困难；并发气胸或大量胸腔积液时，则有急骤出现的呼吸困难。,体 征,病灶小或位置深者多无异常体征 病变范围大：患侧呼吸运动减弱，扣诊呈浊音，听诊有时呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。 当肺部病变发生广泛纤维化或胸膜增厚粘连时，则患侧胸廓下陷、肋间变窄、气管移位、病变部位叩诊浊音，对侧出现代偿性肺气肿。,五、辅助检查,痰结核菌检查 是确诊肺结核的主要方法。也是发现传染源、观察疗效、决定是否治愈和流行病学调查统计的主要依据和指标。其特异度可高达99%，现一般用涂片法抗酸染色，也有用涂片萤光染色检查的，速度快，适于大量检查时。但要配萤光
14、光源。为确保查痰率可先作即时痰再留夜痰、晨痰。可将三个标本一次送检。无痰时可用高渗盐水雾化吸入引痰，可提高痰菌检出率；经纤支镜取灌洗液查菌也都能进一步提高检出率。儿童大多不会咳嗽留痰而常吞咽入胃，故可抽清晨胃液或呕吐物查菌。,痰中抗酸杆菌检查方法,痰直接涂片：5000-10000个细菌/毫升可呈阳性结果。 痰培养：为痰结核分枝杆菌检查提供可靠的结果 聚合酶链反应技术（PCR）,痰培养法,常作为结核病诊断的金标准 。可做药敏试验和菌型鉴定。 传统的L-J培养基为慢培，需4-8周才能报告结果。近代（测定细菌代谢产物）Bactec法快速培养可使时间缩短至2周报告结果，其原理是细菌培养基里含放射性同位
15、素14C棕榈酸脂代谢后产生含14C 的CO2，经检测达一定指数即证明结核菌生长。,PCR法查痰,是近代分子生物学方法，可检测痰标本中少许结检菌的特异性DNA。40条结核菌即可阳性，有的仅几条结核菌即可阳性。方法灵敏，较培养法阳性率高；特异性亦高；检测快速；需两天即报结果甚至几个小时即出结果；还可作菌型鉴定；对异菸肼和利福平等已可用PCR方法作耐药检测，并已有人利用PCR法检测DNA指纹追踪传染源。PCR法查痰菌不足之处是还有少量假阳性与假阴性；严格操作和方法的改进可能进一步减少或避免之,2、影像学检查:,胸部X线检查 ：是诊断肺结核的重要方法，对病灶的发现，部位，范围，性质，发展情况和疗效观察
16、，决定治疗方案都有重要作用。通常肺结核X线胸片上的（或胸透）表现有： 纤维硬结灶 斑点、条索、结节状，边缘清晰，密度较高。 渗出病变 云雾状、斑片状，密度较淡，边缘模糊。 干酪性病灶 斑块、结节、或球型，密度较高，不均匀，边缘模糊或清晰；中心可呈溶解或虫蚀状透光区或空洞。,胸部,可发现胸部某些结构遮盖的病灶，薄层扫描对小病灶、支气管扩张、胸膜增厚、纵隔淋巴结肿大，甚至小叶间隔纤维化均能清晰显示。借助值和细微结构的显示对空洞、钙化、少量积液均易发现和定性,3、结核菌素试验,是结核病综合诊断中常用手段之一，有助于判断有无结核菌感染。 方法：使用1：2000的OT稀释液或PPD 0.1ml（5IU），在左前臂屈侧作皮内注射，经48-72小时测量皮肤硬结直径（OT试验或PPD试验）。 OT：（旧结素，old tuberculin,OT）是结核菌的代谢产物，由液体培养长出的结核菌提炼而成，主要含有结核蛋白。 PPD： 结素的纯蛋白衍化物（purified protein derivative,PPD）：由旧结素滤液中提取结核蛋白精致而成，为纯结素，不产生非特异性反应。,
