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1、2013抗血小板治疗中国专家共识,内 容,前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病( PAD) 心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题,目的：推进我国抗血小板治疗的规范化范围：现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容,内 容,前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病( PAD) 心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺
2、素,PAR,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa 拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷 新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,Vorapaxar,内 容,前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病( PAD) 心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题,慢性稳定性心绞痛,临床推荐：(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75150 mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可
3、作为替代治疗。,急性冠状动脉综合征(UA/NSTEMI),临床推荐： (1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 100 mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 (2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 个月。 (3)需用血小板GIPlIb/a 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI 的高危而出血风险较低的患者。 (4)计划行冠状动脉旁路移植术( CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。,CURE研究
4、显示 NSTEMI/UA 药物治疗患者显著的临床净获益,急性冠状动脉综合征(STEMI),临床推荐： (1)立即嚼服阿司匹林300 mg，长期维持剂量75-100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 (2)使用阿司匹林的基础上：接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄75 岁）或75 mg（年龄75岁），维持量75 mg/d；接受直接PCI 患者，口服氯吡格雷负荷量300-600 mg，维持量75 mg/d，至少12 个月；发病12 h 后接受PCI的患者，参照直接PCI 用药；接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24 h内口服300
5、 mg负荷量，24 h后口服300- 600mg 负荷量，维持量75 mg/d，至少12 个月；未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75 mg/d，至少12 个月,急性冠状动脉综合征(STEMI),(3)需用血小板GPb/a 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危险或转运PCI 患者。 (4)对计划行CABG 的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。,COMMIT/CCS2研究 STEMI药物治疗患者28天死亡相对危险,死亡相对危险降低7%,死亡/心梗/卒中 相对危险降低9%,事件率 %,Chen ZM, et al. Lancet,20
6、05;366:1607-21.,安慰剂ASA,氯吡格雷ASA,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更好,安慰剂更好,n=1752,n=1739,36% Odds Reduction,CLARITY研究: 氯吡格雷300mg/75mg负荷量显著降低溶栓STEMI患者2-8天的动脉闭塞/死亡/再梗风险,NEJM 2005;352:11791189,冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI),临床推荐： (1)如无禁忌证，PCI 后阿司匹林75-150mg/d 长期维持。 (2)接受B
7、MS 置入的非ACS 患者术后合用氯吡格雷75 mg/d 双联抗血小板治疗，至少1 个月，最好持续12 个月；接受DES 置入的患者术后双联抗血小板治疗12 个月，ACS 患者应用氯吡格雷持续12 个月。 (3)无出血高危险的ACS 接受PCI 患者氯吡格雷600 mg 负荷量后，150 mg/d，维持6d，之后75 mg/d 维持。,400,抗血小板治疗用多久？ PCI术后持续治疗12个月降低患者心血管事件,0.15,0.10,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,累积事件率,31% RRR p=0.002,随机分组后时间（天）,a,b,标准治疗,The CURE Inv
8、estigators. Lancet August 2001,至 12 个月 包括阿司匹林,12.6%,8.8%,n=2658,氯吡格雷 + 标准治疗,a：从随机分组至PCI的时间（中位数 10 天),b: PCI后 30 天,终点事件：死亡/心梗,冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG),临床推荐： (1)CABG 前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300 mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a 受体拮抗剂增加出血，应短时间静脉内注射，并术前2-4 h 停用。 (2) CABG 后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150 mg/d
9、；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75 mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG 后缺乏证据；PCI 后的CABG 患者，按照PCI 患者的建议行双联抗血小板治疗。,冠心病特殊人群的抗血小板治疗 (高龄患者75岁),临床推荐： (1)阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。 (2)急性期使用氯吡格雷75 mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。 (3)使用血小板GPb/a 抑制剂需严格评估出血风险。(4)使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂( PPI)。,冠心病特殊人群的抗血小板治疗 (慢性肾脏疾病),临床推荐：
10、 (l)应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。(2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。(3)对严重肾功能不全（GFR 30 mlmin-11.73m-2）患者，血小板GPb/a 受体拮抗剂需减量。,冠心病特殊人群的抗血小板治疗 (心力衰竭),临床推荐： (1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂量阿司匹林75-150 mg/d 或氯吡格雷75 mg/d。(2)不合并ACS 的患者，不建议抗血小板和抗凝联合治疗。(3)扩张型心肌病患者，如无其他适应证，不建议抗血小板治疗。,内 容,前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾
11、病( PAD) 心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题,非心原性卒中,临床推荐： (1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯吡格雷( 75 mg/d)或阿司匹林(75150 mg/d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。(2)考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS 或1 年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 300 mg/d)。,ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者,36 38 36 9 22,每1000例患者受益,平均治疗时间（月）,27 1 29 0.7 22,P值,0.001 0.001 0.00
12、1 0.009 0.001,校正后的血管事件发生率,阿司匹林,安慰剂,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,心原性卒中(心脏瓣膜病),临床推荐： (1)合并风湿性二尖瓣病变的患者，无论是否合并心房颤动，不建议在抗凝基础上加抗血小板药物。 (2)对已规范口服抗凝的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中或TIA 患者，仍出现复发性栓塞事件时，可加用抗血小板治疗。(3)对有缺血性卒中或TIA 病史的二尖瓣脱垂或二尖瓣钙化患者，可单用抗血小板治疗。,心原性卒中(人工瓣膜置换后),临床推荐：应用抗凝药物仍发生卒中而无出血高风险的患者，
13、在华法林基础上可加阿司匹林100 mg/d，保持国际标准化比值( INR)2.03.0。,心原性卒中(卵圆孔未闭),临床推荐：(1)既往有缺血性卒中或TIA 的PFO 患者，可用抗血小板治疗。(2)在隐源性卒中和PFO 或房间隔膜部瘤的患者，给予阿司匹林50 100 mg/d。,卒中急性期,临床推荐： (1)未溶栓治疗且无阿司匹林禁忌证的患者发病后尽早服用司匹林150 300mg/d，急性期后阿司匹林75 150 mg/d。 (2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓后24 h 开始使用。 (3)对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。 (4)对缺血性卒中再发的高危患者如无高
14、出血风险，缺血性卒中或TIA 后的第1 个月内，阿司匹林75 mg/d 联合氯吡格雷75 mg/d 优于单用阿司匹林。,阿司匹林是缺血性卒中 急性期证据最充分的抗栓药物,Lancet. 1997;349;1569-81 Lancet. 1997;349:1641-49,CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%,IST研究：阿司匹林降低卒中早期复发率、死亡/非致死性卒中发生率,急性期,内 容,前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病( PAD) 心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题,心房颤动,临床推荐：
15、 (1)卒中高危患者（CHADS2 积分2），不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者（CHADS2 积分=1）建议服用口服抗凝药或阿司匹林；低危患者（CHADS2 积分=0）可不服用抗血栓药物。(2)发生卒中的中、高危心房颤动合并ACS 患者，可口服抗凝药联合一种抗血小板药物（如氯吡格雷）。对于卒中低危心房颤动合并ACS 患者，可仅用双联抗血小板药物。,心房颤动,(3)卒中高危的心房颤动患者PCI 后，短期联合应用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝药。置入BMS 者三药联用1 个月，DES 者至少联用3-6 个月。此后口服抗凝药联合一种抗血小板药物治疗至1 年。1 年以后若无冠状
16、动脉事件可长期单用口服抗凝药。(4)出血高危患者，可选择华法林联合氯吡格雷，置入BMS 者二药联用1个月，DES 者1 年。,0,1,2,3,4,累积危险比,HR=0.72 P=0.00002,0.0,0.05,0.10,0.15,安慰剂+阿斯匹林,氯吡格雷+阿斯匹林,年,ACTIVE A结果 卒中降低,The ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066-78,内 容,前言 抗血小药物种类及药理作用 冠心病的抗血小板治疗 缺血性脑卒中和TIA的抗血小板治疗 心房颤动 周围动脉疾病( PAD) 心脑血管疾病的一级预防 抗血小板治疗的其他主要问题,
