颅内压增高的管理策略

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1、颅内压增高的管理策略 中国神经外科重症管理专家共识 (2013版)解读,中国武警脑科医院 中国武警后勤学院附属医院 孙世中,2018/9/1 天津,中国神经外科重症管理专家共识 2013版,中华医学杂志2013年6月18日第93卷第23期；1765-1779,中国神经外科重症管理专家共识2013版 （The Experts Consensus for Critical Care Management of Neurosurgical illness） 发布会及单行本,1.体位 2.血容量 3.控制高血压 4.血气管理 5.控制体温,6.镇静措施 7.脑脊液引流 8.渗透性治疗 9.手术干预,六

2、、神经外科重症患者 颅内压增高的控制策略,中华医学杂志2013年6月18日第93卷第23期；1767,颅内压解剖学基础,脑组织：85% 神经元500-700ml 胶质细胞700-900ml 细胞外液100-150ml 脑脊液 10% 100-150ml脑血流 2-7% 70-100ml,颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液,脑脊液和血液是可流动的液体，在颅内压变化时对颅腔容积代偿起着重要的作用。,颅内压增高病因：A . 正常颅内容物体积的增加脑水肿 血容量增加 脑脊液 B . 占位性病变,病理性颅内容物体积增加,有创颅内压监测,(1),(2),脑室内颅内压监测的方法,连接颅内压传感器，使传感器、患

3、者侧脑室的额角（眼外眦和耳尖连线的中点）、引流瓶最高点在同一水平面上。“归零”后测压。,颅内压范围与治疗阈值,正常水平：515mmHg 合理范围：520mmHg(病理情况) 治疗阈值： 20mmHg（C-3） 最佳水平：个体颅内压因人而异 合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键,影响颈静脉回流和ICP的因素,体位改变 咳嗽、吸痰 躁动 压迫颈静脉 扣背、鼻饲 压迫骨窗影响最明显 PEEP15cmH2O,升高ICP,仅用于严重低氧血症,护理,（1）体位：头位抬高30，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压（A-1） 轻柔、集中进行护理操作，有效减少对颅内压影响 合

4、理的PEEP,1.颅内压增高的控制策略-增加静脉回流,个体化的充分补液,足量补液和限制液体入量的两组重型颅脑损伤患者，其发生难治性颅内高压的比例差异无统计学意义（C -2 ） 过量补液可能导致患者肺水肿（C -3） 补液原则为个体化的充分补液而非限制补液，不规范的补液会增加病人的病死率 对需大量补液者常规监测 CVP。病情特别严重者，应通过肺动脉导管监测肺毛细血管楔压,避免低血压和低血容量,（2）避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高(C-3) 循环不稳定时,严格控制MAP80mmHg STBI可保持等/轻度高血容量。

5、SAH尽量维持在等容状态（CVP 5-8mmHg） 脑血管痉挛，则需要保持高血容量（CVP 8mmHg） (C -3),2.颅内压增高的控制策略-避免脑低灌注,Picco监测在神经重症的研究,在神经科危重患者，容量参数比压力参数更具有指导意义，根据ITBVI、GEDVI等容量参数的变化更能判断NPE的严重程度，有利于指导临床液体治疗,颅脑损伤后时常继发高血压 当收缩压160 mm Hg或平均动脉压110 mmHg时可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高,(3）控制高血压，对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险(C-3

6、),3.颅内压增高的控制策略-控制高血压,脑血流量的调解,正常患者脑灌注压（CPP）在一个大的范围内波动，脑血流（CBF）也能保持稳定。而在病理状态下，脑血流量直接随着脑灌注压的变化而变化,脑出血急性期血压控制意见 (2012),如收缩压180 mmHg或舒张压100 mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(级推荐，C级证据)目标血压宜在160/90 mmHg(级推荐，C级证据)将急性脑出血患者的收缩压从150 mmHg200 mmHg快速降至140 mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据)(新推荐),主讲：孙世中 Tel：60577148

7、 Email：,机械通气 不推荐预防性过度通气（PaCO225 mm Hg） sTBI后24小时内因常常存在脑缺血 过度通气可降低脑血流，尽可能不用 尤其在伤后的最初几小时内目前不主张应用过度通气方法 如果应用过度通气，就须监测SjvO2或PbrO2,4.颅内压增高的控制策略-气道管理,严密监测血气分析 避免低氧血症，保障PO2 80mmHg，SPO2 95% 维持PCO2在3035mmHg为佳 避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展,脑血流过度灌注而增加颅内压,脑血管自动调节反应 (化学调节反应),ICP CPP CBF脑缺氧 PCO2、PO2 脑血管舒张 CVRCPP

8、CBFPCO2、 PO2,过度换气 PCO2 、 PO2 脑血管痉挛CVRCBF 脑缺氧 脑血管过度扩展CBF 继发ICP,5.颅内压增高的控制策略-控制体温,控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗,低温治疗的机制 降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积 保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压 抑制氧自由基等有害物质释放，减少对脑组织的损害 增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复 减少Ca2+的内流，阻断钙对神经元的毒性作用,亚低温疗法,使患者处于： Ramsay评分34分 SAS 评分34分 BIS达到65-85为佳(C-3),6.颅内压增高的控制

9、策略-镇静措施,BIS与镇静的对应关系,脑室内型ICP探头监测者， 可以根据颅内压水平适当 通过脑室外引流来辅助控 制颅内压 需注意脑脊液外引流量和速 度的合理控制(C-3),7.颅内压增高的控制策略-脑室外引流,术后应严格观察颅内压数值及波形： 颅内压正常值：0-15mmHg 正常波形是一个心动周期内三个脉搏波组成 振幅0.04kpa0.07kpa，并随心跳、呼吸上下波动,适应症：肾功能好、高颅压不易控制、脑水肿明显者 应实施颅内压监测，全程血浆渗透压监测 渗透性治疗的目标值为300320mOsm/L 老年患者及潜在肾损害者，治疗目标可为290300 mOsm/L,8.颅内压增高的控制策略-

10、渗透性治疗,方案选择综合评估 颅内压水平血浆渗透压水平脑水肿严重程度 心功能贮备肾功能液体管理要求,制剂选择甘露醇 甘油果糖白蛋白 人工胶体高渗盐水 利尿剂,8.颅内压增高的控制策略-渗透性治疗,甘露醇,迅速提高血浆渗透压从而降低颅内压 剂量在0.25-1g/Kg时即有明显的降颅压效果 频率可每4-6h一次 维持血浆渗透压在300-320mOsm/L 利尿作用会造成高钠血症、血浆渗透压和血容量改变，应行有效血浆渗透压监测(B -2） 肾功能障碍、心衰或肺水肿时根据检验和检查结果慎用或停用，甚至禁用,可以减少液体总入量、促进术中液体循环和降低颅压 降颅压起效较甘露醇更快、效果更持久 在甘露醇降颅

11、压无效后应用高渗盐水仍可能有效 应进行血钠水平和尿量监测，维持血Na145-155mmol/L，血浆渗透压300-320mOsm/L，保持血K正常 如果病人一般情况好转、脑水肿减轻或血钠大于155mmol/L，应逐渐减少高渗盐水的使用,高渗盐水,低白蛋白血症补充白蛋白有益 联合应用白蛋白与呋塞米可以改善急性肺损伤 大剂量白蛋白应用于无低蛋白血症的重型脑损 伤患者被认为有害无益(C-2） 白蛋白应用血栓形成风险为0.060% -0.14%,白蛋白,ICP持续增高，应及时复查头颅CT以排除需手术治疗的颅内血肿或脑挫裂伤 占位效应明显的病变，及时手术干预,9.颅内压增高的控制策略-手术干预,脑出血外

12、科治疗指证,主讲：孙世中 Tel：60577148 Email：,应尽快手术清除血肿的特殊情况：小脑出血直径3 cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水， (级推荐，B级证据) 不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(级推荐，C级证据) (新推荐) 脑叶血肿距离脑表面1 cm内且出血体积大于30 mL者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，B级证据) 用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(级推荐，B级证据) (新推荐) 对于72小时内的中较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术(级推荐，B级证据),五个推荐：

13、,弥漫性脑肿胀-无明显占位效应,1.入NICU监护生命体征及ICP、CPP、CBF； 2.治疗颅内高压（ICP2025mmHg）; 3.维持CPP70mmHg 合理使用二线治疗： 1.间断引流CSF 2.甘露醇（0.251.0g/Kg/次+速尿2040mg/次）; 3.过度通气（PaCO2 3035mmHg）; 4.亚低温治疗; 5.控制血压; 6.镇静治疗,颅内压增高的控制策略和处理程序,8.渗透性治疗,9.手术干预,中华医学杂志2013年6月18日第93卷第23期；1767,基于ICP的治疗流程,主讲：孙世中 Tel：60577148 Email：,在中国，颅脑创伤的年发生率为100200/10万人，其中重型颅脑创伤者占1820%，死亡率为30%-50%. 老年性颅脑损伤病死率约占55% , 而87%患者死于术后并发症。,中国颅脑损伤,杨树源等主编. 神经外科学M.北京:人民卫生出版社,2008:807. 周 强. 老年重型脑外伤术后并发症分析. 中华神经外科杂志,1998, 14( 3) : 256.,2013年7月21日呼伦贝尔草原,中国武警脑科医院神经危重症医学科 (NICU-MHTC),主讲：孙世中 Tel：60577148 Email：,天津市河东区成林道220号（与天山路交口） Tel：022-60577148,谢 谢,