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1、厚德、尚道、图强,-医务科,2013年工作总结及2014年工作思路,Company Logo,2013年医务科坚持以病人为中心、以患者的安全为管理目标，以抓基础质量、环节质量和终末质量为手段，保障医疗规范化和核心制度的落实，从源头防控医疗隐患，创新思维、转变观念，使科室的各项工作高效有序的进行。现将2013年工作总结如下：,一、加强医疗质量质控，完善医疗质量管理,1、按内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则进行了对照，完善和充实了相关医疗质量管理制度，加强对各科室核心制度执行情况的督导检查，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关，使我院的医疗质量得到明显提高。 2、严抓落实医疗核心制度，每
2、项制度做到有检查记录、工作总结、督导反馈、整改措施及持续改进。于2013年9月开始，医务科每月推进两项核心制度，次月进行医疗、医技全员考核，共考核3次，做到更好地掌握应知、应会内容，使医疗队伍整体素质得到进一步提高。,Company Logo,2013年1月-11月各项医疗指标完成情况统计表,Company Logo,二、加强医疗风险防范，提高医疗安全水平,1、2013年共处理医疗事故1起，医疗纠纷2起，已结案。每接到医疗投诉，首先和蔼接待，听取患者的投诉，安抚患者。及时向相关科室及医师沟通，了解事件经过，再给患者耐心解释。并事后督促相关科室、医师改进不足，并将结果上报院领导。做到投诉有接待，
3、事后有总结，有改进，逐步改进工作，除较大的医疗纠纷外，均将问题解决在医务科。 2、抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训。 3、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，严格执行医疗纠纷、医疗事故处理及责任追究制度，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件要进行责任追究，着重吸取经验教训。 4、定期召开医疗安全会议，通报医疗安全事件及医疗纠纷的处理情况，总结经验。,Company Logo,三、重点学科建设管理,1、我院现申报市级重点学科3个：神经内科、妇科、骨科。院内重点学科5个：神
4、经内科、妇科、骨科、心内科、儿科。 2、今年9月份又将原有学科细化，将妇产科分为妇科和产科，儿科分为儿科和新生儿科，骨科分为脊柱外科和关节外科。并将各科室专业方向细化。,Company Logo,四、医院正常医疗业务开展情况,1、对各科室早交接班及三级医师查房服务礼仪及内容现场督导39次。 2、全年组织院内会诊4次，提高了会诊效率和会诊质量。 3、加强了院外专家会诊、手术管理，完善了院外专家会诊管理规范，修订了院外专家会诊申请单及重大手术申请审批单，规范了会诊程序和手术秩序，保障了手术安全。院外专家来院会诊手术137人次，重大手术审批65人次。 4、召开病案质量管理会议4次，药事管理会议4次，
5、输血管理会议4次。 5、组织矿山坍塌批量伤员救治应急演练1次，各临床、医技科室、职能科室及后勤部门共参加150余人，全程共用1小时零3分，各伤员处理及时、正确有效，各科室配合较好，衔接有序，通过本次应急演练进一步明确相关部门和人员的职责和任务。 5、对25名新毕业大学生进行岗前教育及法律法规学习、电子病历书写及医疗质量安全教育培训及考核。合格后每个科室安排轮转两个月，在具有执业资格人员的带教下规范临床诊疗行为，提高医患沟通能力。,Company Logo,五、定期检查全院病案质量，使之持续改进,1、2013年至今医务科共抽查运行病历12次，共3712份，终末病历11次，共563份，重点督查在院
6、病历书写及时性、三级医师查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病历的抽查中，重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、危重症患者讨论的书写质量，医嘱执行记录等。并指出存在问题，及时纠正。有力的提升了病历质量，较好地完成了病案质控工作。,Company Logo,2、2013年1月9日起医务科每晨对围手术期病历完成情况进行监控，重点查术前检查、手术适应证及禁忌证、手术风险评估、术式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉会诊、手术查对、签署知情同意书、手术安全核查等内容。全年共查手术病历1260份，缺陷病历129份，
7、缺陷比率10.23%，病历主要存在无术前小结、无术前讨论记录或内容书写不规范，术前检查不完善、患方签字部分无扫描件等问题，将存在问题及时电话反馈给各科室责任人，做到及时整改。,Company Logo,五、定期检查全院病案质量，使之持续改进,五、定期检查全院病案质量，使之持续改进,3、医务科、护理部、质控办人员组成危重病人管理小分队，每周一、周三、周六进行全院危重患者大查房；周二、周四、周五、周日对危重病人进行动态管理，重点对各科室医疗、护理中存在的问题查缺补漏，保证医疗质量、降低医疗风险。今年初起医务科每晨对危重患者病历完成情况进行质控、共查1325份，存在问题病历109份，存在问题比率8.
8、22%，主要存在病历内容未在规定时限内书写，患方签字部分未及时扫描，转科病人会请相关科室会诊等问题，将存在问题立即反馈各科室，做到及时整改。 4、开展门诊病历质控工作，门诊病例书写质量及数量得到了保障。,Company Logo,2013年1-11月内科系统运行病历扣分情况,Company Logo,2013年1-11月外科系统运行病历扣分情况,Company Logo,2013年运行病历缺陷构成分析,Company Logo,2013年1-11月内科系统终末病历扣分情况,Company Logo,2013年1-11月外科系统终末病历扣分情况,Company Logo,2013年终末病历缺陷构
9、成分析,Company Logo,六、电子病案全传输管理工作,1、医务科病案传输室按照病历书写规范及林西县医院病案质控标准，对全院出院病历进行质控，将不合格病历及时反馈给临床各科室，督促其修改、补充和完善，3日后及时归档。 2、终末病案经过各科室质控医师审查合格后，提交由医务科再次审查合格后归档。2013年1月至12月16日归档病例15565份，拒收520份，拒收比率3.34%，反馈意见3151条，反馈比率20.24%。,Company Logo,2013年1-11月内科系统出院病历拒收数,Company Logo,2013年1-11月外科系统出院病历拒收数,Company Logo,2013
10、年各科室病历拒收原因,Company Logo,2013年1-11月内科系统出院病历存在问题反馈条数,Company Logo,2013年1-11月外科系统出院病历存在问题反馈条数,Company Logo,2013年各科室病历反馈原因,Company Logo,核心制度及 其他检查项目,1.会诊制度 2.医患沟通制度 3.病情评估制度 3.输血管理制度 4.围手术期病历检查 5.手术安全标示识别制度 6.出院小结书写情况 7.交接班记录 8.死亡病例讨论记录 9.疑难危重病例讨论记录 10.手术登记本 11.危急值登记本 12.转科交接登记本 13.科务会议记录本 14.应急演练记录本 15
11、.医疗差错事故登记本 16.特使使用抗菌药物使用情况 17.手术记录及术后首次病程记录书写情况,Company Logo,1-11月核心制度及其他项目扣分情况,2013年核心制度及其他项目扣分原因,Company Logo,七、推进合理检查、合理用药、合理治疗,1、贯彻落实抗菌药物临床应用管理办法、毒麻药品及第一类精神药品管理制度，我院运行电子病历后又对医师抗菌素及毒麻药品及第一类精神药品分级使用进行权限管理。医务科每季度对临床科室特殊使用抗菌药物使用情况进行督导检查，对存在的问题及时进行整改。 2、加强我院临床用血及血液制品管理，保护血液资源，保障临床用血及血液制品安全和医疗质量，根据医疗机
12、构临床用血管理办法（卫生部令第85号），制定了林西县医院血液制品使用原则及分级管理制度、林西县医院临床输血评估及输血效果评价制度、林西县医院手术科室输血前评估及输血效果评价表及林西县医院非手术科室输血前评估及输血效果评价表，严抓落实临床用血及血液制品的管理制度。 3、规范了糖皮质激素的临床应用，制定了林西县医院糖皮质激素临床使用管理办法及糖皮质激素类药物使用效果评价及分析记录，严格限制没有明确适应症的糖皮质激素类药物的使用。 4、严格控制大型仪器检查，使CT 及MRI检查阳性率大于64%以上；彩超检查阳性率大于55%以上，符合了国家要求的大型仪器使用相关规定。 5、开展了35个病种的临床路径工
13、作，现正在协助“中科北讯”公司进行临床路径病种维护工作。临床路径的开展，切实有效的规范了医疗行为，减轻了患者的经济负担，在一定程度上也遏制了乱用药、乱收费等现象。,Company Logo,八、加强依法执业管理，提高依法执业水平,1、严格贯彻执行执业医师法、侵权责任法、突发公共卫生事件应急条例等法律法规, 做到依法执业 , 规范行为。 2、我院医护人员都具备执业资格，按注册专业依法诚信服务。无违法出租科室、违规发布医疗广告现象，无超范围执业问题，不安排无执业资格人员或未在本单位注册的医护人员独立执业。 3、年初针对我院未取得执业医师资格人员过关率低的现状，采取每月考核一次的方式，督促学习，取得
14、了执业医师10人通过，执业助理医师1人通过的成绩。 4、完善了手术分级管理、审批、授权制度，同时对手术医师、麻醉师微创操作医师资格准入进行了审批备案；对特殊检查操作进行授权管理。对各种医疗文书书写中还存在签名不规范现象，已及时整改；规范了贵重药品、高值耗材及有创操作前履行告知相关操作风险，保障了医疗安全。,Company Logo,九、按时完成上级指令性工作,1、落实对口支援乡镇卫生院工作，我院与大营子中心卫生院签订了对口支援协议，对基层卫生院进行了技术指导和义诊，受到基层医院的欢迎。 2、2013年9月27日，我院与首都医科大学附属北京儿童医院建立对口帮扶关系，协助我院建立新生儿科，定期派专
15、家来院坐诊、讲学。使小儿消化、呼吸、危重症、新生儿专业在赤峰及周边地区同行业保持领先水平，形成特色优势诊疗专业，3年内把我院儿科打造成赤峰市重点专科。支援医院前后派3名专家来我院坐诊，共诊疗患儿163人次，组织查房7次，组织会诊8例，疑难病例讨论8例，讲座16场，两位专家精益求精的工作作风和认真严谨的工作态度，感染了我院的医务人员，激发了他们的积极性和创造性。 3、2013年10月17日，中国科学院肿瘤医院的专家莅临我院义诊，本次义诊诊疗活动，涉及肿瘤内科、妇瘤科、头颈外科、胸外科、肝胆外科、影像诊断科等6个专业，共义诊418人次；同时在普外一科、普外二科、肿瘤内科、妇科、神经外科、影像科 共
16、计指导查房21人次、疑难病例会诊71人次；在普外一科、普外二科、妇科实施手术共计9例。义诊期间医疗队专家的精湛医术和敬业精神、赢得了广大患者一致好评，更重要的是对于林西县医院无论是科学管理、还是在医疗、教学、手术示教、疑难病例会诊等方面都带来了很大的影响力和推动力。,Company Logo,十、科室内部管理,1、按照医院工作的客观规律及要求，细化医务科内部各个工作岗位职责和工作任务，提高了工作规范性，避免工作陷入忙乱状态。 2、深入临床科室了解科室工作情况，检查并督促各科室规章制度、诊疗常规的执行情况，严差错防事故的发生。,Company Logo,医务科2014年工作思路,2014年医务科坚持以病人为中心、以患者的安全为管理目标，以抓基础质量、环节质量和终末质量为手段，保障医疗规范化和核心制度的落实，从源头防控医疗隐患，创新思维、转变观念，使科室的各项工作高效有序的进行。2014年重点抓以下工作：,Company Logo,一、完善全院医疗业务相关制度,总结2013年工作的不足， 2014年继续加强制度建设，主要包括：完善科室各项规章制度、会议记录；加强科室档案管理。做好日常工作记录及文件归档工作，确保各项医疗工作，处于受控状态，有工作痕迹。,
