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1、异常分娩,产道异常&胎位异常,孟园园,一、重点要求掌握：异常分娩中产力、产道及胎位异常的临床表现。熟悉：异常分娩发生原因及诊断。了解：异常分娩可能发生的并发症、对母儿的影响及其防治措施拓展：手术产（剖宫产、产钳、胎头吸引器）的适应症、方法及并发症。二、主要内容1.导致难产的四个因素，产力、产道、胎儿、精神因素是相互影响，密切关联的。2.产力异常的类型，各种产力异常的临床表现、诊断、对母儿影响及防治，以子宫收缩乏力为重点。3.骨产道异常的分类为扁平骨盆、类人猿型骨盆、漏斗骨盆、均小骨盆等。各种骨产道异常的诊断、及其对母儿的影响及处理。4.胎儿异常包括胎位异常、巨大胎儿及胎儿畸形，重点以头位难产为
2、主，了解臀位及横位发生的原因、分类、诊断、危害性及妊娠期的处理。,教学大纲,异常分娩（abnormal labor）,产道异常,一、骨产道异常,狭窄骨盆（pelvic contraction）骨盆径线过短或骨盆形态异常，使骨盆腔容积小于胎先露部能够通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，成为狭窄骨盆。,骨产道的三平面及重要径线,入口前后径 11cm,入口横径 13cm,右斜径 12.75cm,坐骨棘间径 10cm,坐骨棘,坐骨结节间径 9cm,耻骨弓角度,骶尾关节活动度,四种骨盆,女型,类人猿型 (三个平面横径均狭窄),扁平型 (入口平面前后径狭窄),男型 (中骨盆与出口平面均狭窄),
3、1.1 狭窄骨盆的分类,骨盆入口平面狭窄 中骨盆平面狭窄 骨盆出口平面狭窄 均小骨盆 畸形骨盆,1.1.1骨盆入口平面狭窄,以扁平型骨盆最为常见 根据入口平面狭窄程度的不同，可分为三级：根据形态不同，将扁平骨盆分为两种：单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆,1.1.2 中骨盆平面狭窄,主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。 中骨盆平面狭窄分为3级：,1.1.3 骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄相伴行，多见于男型骨盆。 其入口呈前窄后宽的鸡心形，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹2横指、耻骨弓角度90，呈漏斗型骨盆（funnel shaped
4、 pelvis）。,1.1.4 骨盆的三个平面狭窄,骨盆外形属女型骨盆， 骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，但骨盆形态正常时，称为均小骨盆.,1.1.5 畸形骨盆,指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄，包括跛行及脊柱侧突所致的偏斜骨盆及骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆/骨盆骨折,1.2 狭窄骨盆的临床表现,1.骨盆入口平面狭窄的临床表现（1）胎先露及胎方位异常 （腹形）（2）产程进展异常 相对性头盆不称，潜伏期及活跃期早期；绝对性头盆不称（3）其他 胎膜早破、排尿困难、病理缩复环等2.中骨盆平面狭窄的临床表现（1）胎方位异常 持续性枕后位（2）产程进展异常 减速期及第二产程（3）其他
5、 继发性宫缩乏力，排尿困难，子宫破裂 3.骨盆出口平面狭窄的临床表现 骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口。,1.3 狭窄骨盆的诊断,胎头跨耻征检查,排尿后仰卧，两腿伸直，检查者一手放在耻骨联合上方，另一只手向骨盆腔方向推压胎头,胎头低于耻骨联合平面 ， （-），头盆相称,胎头与耻骨联合在同一平面 ， 胎头跨耻征可疑阳性，头盆可能不称,胎头高于耻骨联合平面 ， （+），头盆不称,1.4 狭窄骨盆对产程及母儿影响,对产程：使产程延长及停滞对产妇：继发性宫缩乏力，产程延长
6、，手术产及产后出血增多，产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘。严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。胎膜早破及手术助产，增加感染机会。对胎儿：发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致胎儿窘迫甚至死亡。产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血。产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。,1.5 狭窄骨盆分娩处理,骨盆入口平面狭窄： 相对性狭窄 产力好，胎儿不大，胎位胎心正常，可试产24小时 绝对性狭窄 应行剖宫产术 中骨盆平面狭窄 宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩， 若宫口开全已1小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则
7、应行剖宫产,骨盆出口平面狭窄 原则上不能阴道试产 骨盆三个平面均狭窄 在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产 胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产 畸形骨盆 应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析 凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时行剖宫产术结束分娩,2.软产道异常,软产道异常,先天发育异常,阴道纵膈,阴道横隔,软产道瘢痕常,子宫下段瘢痕,宫颈瘢痕,阴道瘢痕,盆腔肿瘤,子宫肌瘤,卵巢肿瘤,宫颈癌,其他 阴道尖锐湿疣,二、胎位异常,头先露异常（最常见） 肩先露 臀先露 其他,1.持续性枕后位、枕横位,临产后凡胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于
8、母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位(persistent occiput posterior position)。,【原因】 1、骨盆异常 男型骨盆与类人猿型骨盆容易发生持续性枕后位或枕横位。扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。 2、其他,【诊断】 1、临床表现 坠胀及排便感，宫口未开全过早屏气，第二产程延长 2、腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方 3、肛门检查及阴道检查 4、B超检查,【分娩机制】 枕后位 多数可成枕前位分娩 胎头俯屈较好 胎头俯屈不良,2.胎头高直位,胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入
9、口前后径相一致时，称为胎头高直位（sincipital presentation） 高直前位：胎头枕骨向前靠近耻骨联合，枕耻位（occipitopubic position） 高直后位：胎头枕骨向后靠近骶岬，枕骶位（occipitosacral position）,分娩机制及处理,高直前位： 临产后，胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。 处理：高直前位使应给予阴道试产机会，加强产力同时指导其侧卧或半卧位，促进抬头衔接、下降。若试产失败或伴明显骨盆狭窄，应剖宫产分娩,高直后位： 胎儿脊
10、柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，妨碍抬头俯屈及下降，使胎头高浮无法入盆，因为很难经阴道分娩。 处理：高直后位一经诊断，应行剖宫产分娩。,3.前不均倾位 (anterior asymelitism)枕横位入盆的胎头侧屈以其前顶骨先入盆,4.额先露 （brow presentation）胎头持续以额部为先露入盆并以枕颏径通过产道,5.面先露 （face presentation）胎头以颜面为先露，常由额先露继续仰伸形成，以颏骨为指示,5.复合先露 （compound presentation）胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口。以头手复合先露最为常见。,6、臀先露（bre
11、ech presentation）,产前最常见且最容易诊断的一种异常胎位，以骶骨为指示点 【分类】 1、单臀先露（frank breech presentation）最多见。 2、完全臀先露（complete breech presentation）又称混合臀先露，较多见。 3、不完全臀先露（incomplete breech presentation）：少见。,【诊断】,临床表现 妊娠晚期季肋部受顶胀痛感，宫缩乏力及产程延长 腹部检查 四部触诊 阴道检查 肛门、坐骨结节、骶骨、胎足（与手相鉴别） B超,【分娩机制】,胎臀上肢与肩胎头,【处理】,2.分娩期 （1）剖宫产 （2）经阴道分娩 1）
12、第一产程 尽可能防止胎膜破裂 2）第二产程 接产前应导尿，初产妇应行会阴后-侧切开术 3种分娩方式：自然分娩、臀助产式、臀牵引式3）第三产程 积极抢救新生儿窒息及预防产后出血,1.妊娠期(3500g或胎儿双顶径9.5cm、胎头仰伸、足先露、高龄初产、既往有难产史及新生儿产伤史、胎儿窘迫等,滑脱法助娩胎肩 vs 旋转胎体法助娩胎肩,7.肩先露（shoulder presentation）,胎先露部为肩，以肩胛骨为指示点，胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上 对母体和胎儿最不利的胎位 腹部触诊：1、子宫横椭圆位 2.腹部一侧触到胎头，对侧为胎臀3.肩前/后位时胎背的位置4.胎心在脐周两侧最清楚,病理缩复环： 嵌顿性肩先露时，子宫收缩继续增强，子宫上端越来越厚，子宫下段被扩张越薄，子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷并随宫缩逐渐升高，甚至可以高达脐上，形成病理缩复环，是子宫破裂的先兆，不及时处理会发生子宫破裂。,处理原则：,Thank You.,
