《2型糖尿病应用胰岛素强化治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2型糖尿病应用胰岛素强化治疗（101页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2型糖尿病胰岛素治疗 免费咨询医生网址：http:/,糖尿病的综合治疗,饮食控制,药物,运动,糖尿病教育,糖尿病监测,传统理论,2型糖尿病的阶梯治疗,2 型糖尿病治疗策略,Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin,单药治疗可控制 FPG120mg/dL,HbA1C140mg/dL,HbA1C8% 开始OHA联合治疗 或胰岛素补充治疗,联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制 继续,联合药物治疗或胰岛素补充治疗不足以控制 开始胰岛素替代治疗,?,2型糖尿病胰岛素治疗适应证,饮食、运动和OHA治疗控制不佳
2、（包括OHA原发失效和继发失效）美国40%；但血糖控制的平均水平仍较高Fening等(1995NIH)推测可能有更多的病人需用胰岛素协和医院 30% （糖尿病门诊每年3万人次） 发生急性并发症（如DKA、高渗性昏迷等） 处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等） 妊娠期糖尿病 存在严重慢性并发症 有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等 明显消瘦难以分型者,?,胰岛素治疗概况,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(1),1型糖尿病:全部使用胰岛素 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 继发性糖尿病需要用胰岛素 2型糖尿病使用胰岛素：美国40%；但血糖控制的平均水平仍较高Fening等(1995NIH
3、)推测可能有更多的病人需用胰岛素协和医院 30% （糖尿病门诊每年3万人次）,目前糖尿病病人中究竟有多少人需要使用胰岛素?(2),华东5城市降糖药市场分析 磺脲类 46 % 双胍类 18.21 % a-糖苷酶抑制剂 21.17 % 胰岛素 14.58 % 诺和龙及其它 4 %(引自2001年3月糖尿病热点讨论会.上海)结论: 以美国为参照物,我国至少有25% 2型糖尿病应使用而未使用胰岛素,为什么应当使用胰岛素而未使用?,医生原因: 加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月) 病人原因: 认识误区一曰:胰岛素是“激素“,激素有副作用二曰:注射胰岛素会使“
4、非胰岛素依赖型糖尿病”变成 “ 依赖型“三曰:使用胰岛素会“上瘾“四曰.用上胰岛素就再也撤不掉五曰.使用胰岛素需要注射,太麻烦 结论: 糖尿病教育的双重任务:对基层医生和 对病人,胰岛素治疗的方式,早期强化治疗 短期治疗 长期胰岛素口服药配合治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素静脉治疗,新的理念 2型糖尿病早期胰岛素强化治疗恢复细胞功能,2型糖尿病发病机理的新认识 LADA治疗获得的启示 已经获得的初步经验,2型糖尿病的发病,胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病,胰岛素作用缺陷,遗传 影响-细胞数量、发生 功能、免疫原性的基因及其它基因,遗传 肥胖基因, 胰岛素作用的基因及其它基因,环境 母亲及胎儿的因素, 胰
5、腺炎, “毒素”及其它,环境 食物摄入过量、缺少运动、年龄、妊娠 母亲及胎儿的因素及其它,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,胰岛素敏感性,胰岛素分泌,大血管病变,30% 50% 50%50% 70% -100% 40%70% 150% 10%100% 100%,2型糖尿病糖耐量低减血糖代谢受损正常糖代谢,Leslie RDG等，糖尿病发病的分子机制P 131156,1997年。）,细胞功能衰竭与2型糖尿病发病,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的
6、分泌,细胞分泌功能的缺陷主要表现为糖负荷后胰岛素分泌的第一时相进行性降低，高峰滞后及分泌量逐渐减少。因而出现餐时及餐后血糖进行性增高，随着细胞功能失代偿而引起空腹血糖逐渐增高,2 型 糖 尿 病 患 者 胰 岛 素 分 泌 特 点,胰 岛 素 分 泌 搏 动 小 而 不 规 则 缺 乏 进餐后 第 一 时 相 胰 岛 素 分 泌 应 答 餐 后 胰 岛 素 第 二 时 相 分 泌 缓 慢 上 升 ，峰 值 降 低 两 餐 间 不 恢 复 到 基 础 状 态 对 其 它 胰 岛 素 分 泌 促 进 剂 反 应 正 常 ， 葡 萄 糖 增 效 作 用 降 低 或 者 消 失 胰 岛 素 原 分 泌
7、 增 加,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病患者(n=16),800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照者(n=14),胰 岛 素 分 泌 速 率pmol/min,2型糖尿病人的胰岛素分泌模式,胰岛素第一分泌时相的临床意义 - 细胞膜上的胰岛素等待释放,维持正常血糖平衡所必需 正常肝脏胰岛素化的必需步骤；降低肝糖输出，抑制脂肪分解 一相释放消失是糖尿病的早期缺陷，导致餐后血糖和胰岛素升高 一相释放消失可预测IGT和糖尿病的发生* 餐时胰岛素
8、分泌对维持24小时血糖控制非常重要,Weyer Diabetes Care 24:89-94, 2001；Metabolism, Vol 49, No 7 (July),2000: pp 896-905,-细胞功能障碍的多种原因,高血糖 (葡萄糖毒性),蛋白质糖基化,-细胞,胰岛素抵抗,脂毒性,细胞凋亡药物?,胰岛淀粉样变,Moneva M and Dagogo-Jack S Current Drug Targets. 2002;3:203-221.,2型糖尿病: 葡萄糖毒性在发病机制中的角色,胰岛素分泌异常,葡萄糖,毒性,葡萄糖,毒性,胰岛素抵抗,IGT,IGT,2型糖尿病血糖的升高,2型糖
9、尿病的病理生理 高糖毒性学说,长期高血糖可导致细胞功能的损害称为高糖毒性 高糖刺激使细胞线粒体产生过量反应性氧化产物（ROS) ROS抑制了细胞内GAPDH，促使糖代谢转向过度利用葡萄糖，激活多元醇途径、AGE、PKC途径和己糖胺途径等4大代谢途径，造成细胞功能异常,高血糖对细胞的损害 机理,降低细胞内两种重要的转录因子胰十二指肠同源盒1和胰岛素启动子3b1活性，抑制胰岛素合成 引起慢性氧化应激，抗氧化酶活性降低,DIABETES,2003（ 52）：581,高糖毒性导致胰岛素抵抗的机制,骨骼肌Akt/PKB活性减低，使胰岛素刺激的糖原合成受损 脂肪细胞PKC激活，胰岛素受体和IRS磷酸化发生
10、障碍,Ann N Y Acad Sci. 2002 Jun;967:43-51,骨骼肌和脂肪组织己糖胺途径激活直接导致胰岛素抵抗和高瘦素血症,Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Aug 6;99(16):10695-9,脂解作用增加,肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加,高血糖,胰岛素抵抗,细胞功能异常,游离脂肪酸升高,葡萄糖毒性,脂毒性,胰岛素抵抗与细胞功能异常相关联,脂毒性发生机制,脂肪酸的氧化增加而使得葡萄糖氧化减少 脂肪酸的酯化过程中产生了毒性细胞内信号，血糖和脂肪酸的同时升高导致细胞内丙二酰辅酶A的前体柠檬酸堆积,抑制肉毒碱酯酰转移酶1活性,
11、引起细胞内长链脂肪酸酰基辅酶A堆积，并通过ATP敏感的钾通道、蛋白激酶C、解偶联蛋白2等引起慢性毒性反应,遗传,高脂饮食,体力活动,功能正常的脂肪细胞缺乏 脂肪组织胰岛素抵抗,FFA,脂肪肝 肝糖异生、糖输出,糖尿病,骨骼肌TG 葡萄糖利用,胰腺TG沉积 细胞凋亡,胰岛素分泌缺陷,胰岛素抵抗,异位脂肪沉积,游离脂肪酸对细胞的影响,影响糖脂代谢关键酶活性或相应基因表达水平 FFA影响胰岛素原基因表达 细胞氧化磷酸化解偶联，抑制胰岛素分泌 胰腺内TG 细胞凋亡,在有型糖尿病家族史但未患糖尿病的易患人群中，血浆游离脂肪酸升高天即出现胰岛素分泌受损,FFA促进-细胞凋亡,Trends Endocrin
12、ol Metab. 1998;7:276-282,胰岛素强化治疗 保护LADA患者的胰岛功能,确诊LADA病人70例，随访6年 随机分为胰岛素强化组和非胰岛素治疗组 治疗开始两组OGTT 0、0.5、1、2、3h各时点C肽水平无差异 在第2、4、6年OGTT测C肽检查胰岛功能 在第2、4年，胰岛素强化组OGTT各时点C肽水平明显高于发病时，第6年也不低于处发病时。非胰岛素治疗组在4年后OGTT各时点C肽水平明显低于发病时 每次OGTT各时点C肽水平胰岛素强化组均明显高于非胰岛素治疗组,中国糖尿病杂志，2003，11（3）,初诊的2型糖尿病胰岛素强化治疗,初诊2型糖尿病22例，血糖F12mmol
13、/L, 2h14mmol/L，HbA1C10.0% CSII治疗2周，血糖F11.1mmol/L须口服非 促胰岛素分泌剂的抗糖尿病药。,中国糖尿病杂志，2003，1,胰岛素强化治疗改善胰岛功能 机理,糖毒性,脂毒性,胰岛素,细胞功能,改善胰岛素抵抗,2型糖尿病胰岛素生理性治疗方案,恢复胰岛素早期分泌 模拟正常人生理性胰岛素分泌模式三餐前注射短效胰岛素睡前NPH 胰岛素泵,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,NR NR NR Glargine,胰岛素强化治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,胰岛素泵强化治疗,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,80%,胰岛素治疗的方式,早期强化治疗 短期治疗 长期胰岛素口服药配合治疗 胰岛素替代治疗 胰岛素静脉治疗,应激性高血糖时胰岛素的使用,心血管疾病患者高血糖的原因,应激性高血糖 既往无糖尿病史，在心梗等应激条件下发生的急性高血糖 合并糖尿病，病程较长，已经出现B细胞功能衰竭而发生的慢性高血糖,
