全科医师的临床思维

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1、2018/9/1,1,全科医师的临床思维,遵义医学院,2018/9/1,2,一个真实的故事：,2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。6个小时后女孩死亡,2018/9/1,3,这一天距离这位花季少女大学毕业仅仅才10余天,2018/9/1,4,全科医学：是临床医学中的一门重要学科。特别是在开展社区卫生服务中起重要作用。 全科医师：肩负着安全有效的临床医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育咨询等各项指导工作。,2018/9/1,5,2018/9/1,6,临床思维？,2018/9/1,7,著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自

2、己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。,2018/9/1,8,临床思维是以辨证、逻辑思维为基础运用医学理论知识(和经验)对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等 一系列活动的认识过程。,2018/9/1,9,临床思维与实践的关系没有临床实践，就没有临床思维；离开临床思维，临床实践就不能前进。 因此，临床思维的理论基础是：实践论和认识论。,2018/9/1,10,全科医师的临床思维是同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等的一系列临床

3、思维活动。 全科医师要求具有较强的临床思维能力。,2018/9/1,11,诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。,2018/9/1,12,我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。,2018/9/1,13,世界医学教育联合会福冈宣言指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”,2018/9/1,14,一.临床思维的重要性,2018/9/1,15,1.学会举一反三。“授人以鱼，不如授人以渔”2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、康复等的最基本

4、、最重要的保证。3.是反映医师水平的重要标志。,2018/9/1,16,二.临床思维的步骤,2018/9/1,17,（一）深入调查研究搜集病历资料,2018/9/1,18,1.病史采集：是临床思维的开始和基础。是获取病史资料的重要手段。是医师诊治疾病的第一步。应完成从“症”到“病”的认识飞跃。,2018/9/1,19,(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料即可基本确立诊断 ：症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。,2018/9/1,20,举例（1）,如典型的心绞痛病人，只要通过分析胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。（从“症”到“病”的认识飞跃）而

5、早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。,2018/9/1,21,举例（2）,其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有：感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症、某些精神病等。,2018/9/1,22,(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和 依据： 一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。,2018/9/1,23,举例,如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和 咯血。此病史资料提示：查体重点应侧重肺部；辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检查；必要时还可

6、行胸部CT检查、痰找结核菌、痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。,2018/9/1,24,(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要 原因 ：1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体征和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。,2018/9/1,25,举例,如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹 部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要 通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确 定诊断。若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样 疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。,2018/9/1,26,2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人，有时即使进行

7、了完整准确的病史采集，若不进行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。,2018/9/1,27,举例,如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、 贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏 特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为：骨痛：骨科疾病和骨转移癌；贫血：血液科的各种贫血性疾病；发热：感染性疾病；肾损害：肾脏病如肾炎等。,2018/9/1,28,(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从“症”到“病”的认识飞跃在病史采集过程中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像“记录员”似地进行一问

8、一答。特别要强调对问题的提问技巧。,2018/9/1,29,附：问题类型(提问方式),1.一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告诉我哪里不舒服？” 2. 特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛有多久了？怎么个痛法？” 3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如“你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经过思维和判断后提出的问题。,2018/9/1,30,2.体格检查：提供客观证据体征。为进一步做辅助检查提供线索。完成从“征”到“病”的认识飞跃。,2018/9/1,31,举例,查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。提示右下肺实变征

9、，疾病可能是肺炎。（完成从“征”到“病”的认识飞跃）应进一步行胸部X线片或CT检查,2018/9/1,32,3.辅助检查:提供客观证据。如血常规贫血；痰抗酸染色结核菌；胸部X线片或CT检查肺炎、结核等。,2018/9/1,33,应避免：过度依赖辅助检查和重复性检查；过度依赖高新技术和设备；浪费资源。,2018/9/1,34,（二）分析归纳综合提出初步诊断第一次“实践-认识”的过程,2018/9/1,35,1.客观事实与主观推理：客观事实临床资料（病例特点）主观推理寻求其临床意义,2018/9/1,36,举例,客观事实 主观推理 病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰， 肺部炎症右侧胸痛。 体征：右下

10、肺语颤增强，叩诊呈浊音， 肺实变征听诊发现支气管呼吸音。 X线片：右下肺叶大片阴影 右下叶肺炎症初步诊断：右下大叶性肺炎,2018/9/1,37,2.临床表现的多样性与主要矛盾：应抓住主要矛盾，多样性的临床表现 则易于归纳综合。举例见后：,2018/9/1,38,气短、呼吸困难、咳嗽左心衰竭两肺底湿性啰音 心力衰竭 心脏扩大、杂音食欲不振、恶心、腹胀右心衰竭颈静脉怒张、肝大、水肿,2018/9/1,39,3.人体整体与局部的关系：（1）整体疾病局部表现：如系统性红 斑狼疮面颊部蝶形红斑。（2）局部疾病整体表现：如丹毒高热、食欲不振。,2018/9/1,40,4.个性与共性的关系：书本疾病的共性

11、描述甲亢；个体病人的具体表现淡漠型。,2018/9/1,41,（三）反复临床实践验证确立诊断,第二次即再“实践-认识”的过程,2018/9/1,42,举例（1）,初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。 最终诊断：巨幼细胞贫血,2018/9/1,43,举例（2）,初步诊断：巨幼细胞贫血经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。 最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）,2018/9/1,44,附：疾病的诊断治疗思维流程,客观采集临床资料、归纳、分析提出几种可能的诊断（第一次“实践-认识”的

12、过程）进行比较：鉴别诊断(正面证据、除外诊断)做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等,2018/9/1,45,亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综合征或征候群待诊观察病情变化，总结治疗的反应（第二次即再“实践-认识”的过程）确定或调整诊断和治疗,2018/9/1,46,三.临床的思维方法,2018/9/1,47,（一）临床思维方法的基本要点,2018/9/1,48,1.坚持科学的事实求是的原则:禁止主观臆测禁止先入为主如消化性溃疡 胃癌,2018/9/1,49,2.“一元论”与多种疾病:临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。（但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病

13、同时存在的可能性，尤其是老年人）,2018/9/1,50,举例,多发性骨髓瘤不能误诊为：病理性骨折（骨科疾病）贫血（血液病）高球蛋白血症（肝脏疾病）蛋白尿、肾功异常（肾脏病）反复感染（呼吸系疾病）,2018/9/1,51,3.常见病与罕见病：首先考虑常见病诊断成功率高；其次考虑少见病或罕见病。如心力衰竭的病因：首先考虑心脏病，也可见于血色病。,2018/9/1,52,4.器质性疾病与功能性疾病：首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。如咽下困难：首先应考虑除外食管癌。,2018/9/1,53,5.可治疾病与难治或不可治疾病：首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。如全血细胞减少：首先应考虑巨幼细胞贫血。

14、其他如再障、骨髓增生异常综合征 （MDS）等均难以治疗。,2018/9/1,54,6.急危重病与一般性疾病：首先考虑急危重病，以免延误治疗。如左侧胸痛：首先应考虑除外急性心肌梗死。,2018/9/1,55,7.经验医学与循证医学：经验医学：直接经验（个人）间接经验（书本、他人）很宝贵，可能有局限性，应避免经验主义；循证医学：遵循科学证据的医学通过系统评价、随机对照、获得客观科学 证据。,2018/9/1,56,（二）临床思维错误的原因分析,2018/9/1,57,1.客观原因：造成诊断和治疗上的困难。,2018/9/1,58,（1）疾病因素：少见病或罕见病血色病；疑难病发热待查；表现极不典型心

15、肌梗死、过敏性紫癜。,2018/9/1,59,（2）病人因素：无法采集病史；伪造病史；各种原因不能进行满意的检查和治 疗。,2018/9/1,60,（3）医疗条件限制：设备条件差；辅助检查项目少等。,2018/9/1,61,2.主观原因：这是可以避免和克服的。,2018/9/1,62,（1）医德医风问题：不负责任等。,2018/9/1,63,（2）医患沟通问题：“生物-心理-社会医学模式”特别强调医患关系的重要性。缺乏医患沟通，病人不信任医生，不与之充分合作。 医患沟通包括语言沟通和非语言沟通。,2018/9/1,64,1) 语言沟通：除使用亲切、温暖、有礼貌 的语言外，根据不同情况（包括患者

16、的非语言信息等）采用如下语言：解释性语言安慰性语言鼓励性语言保护性语言,2018/9/1,65,2）非语言沟通（包括行为举止和表情动作 如仪表、举止、眼神、情绪、声音等）：通过无声的语言传递对患者的关怀和照顾，以达到和谐医患关系，并保证病史采集和诊断治疗等的顺利完成。,2018/9/1,66,（3）医生业务水平低：缺乏临床经验；缺乏知识更新；缺乏学术交流；缺少自学和自我完善的能力。,2018/9/1,67,（4）“实践-认识”有误：实践有误：病史资料不完整（如敌鼠钠盐中毒 病例）或欠真实可靠；认识有误：主观臆测，先入为主等。,2018/9/1,68,（5）再“实践-认识”有误：临床变化观察不细致；进一步检查和处理不及时或有误等。,2018/9/1,69,四.临床疾病诊断的内容和格式,