《CRRT的临床应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CRRT的临床应用（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、CRRT的临床应用,赵海霞,定义,连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) 连续性血液净化 Continuous Blood Purification (CBP)指所有连续、缓慢清除水分和溶质 的治疗方式的总称,意义,是近年来急救医学领域最重要的进展 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 多种危重病救治所需的辅助治疗措施,CRRT 的概述,发展： 1977 年 Kramer 等首先报道了连续性动静脉血液滤过抢救急性肾功能衰竭的患者在他的技术中，以动静脉压力作为体外循环的驱动压，以超滤作用清除过量的水，以对流原理清除中小分子溶质，具
2、有自限性，持续性，稳定性和简便性等优点。近 20 年来，技术上发展，多种模式治疗方式， 1995 年在美国圣地亚哥举行的第一届国际持续性肾替代疗法会议确定的连续性肾替代疗法的定义为：采用 24 小时或接近 24 小时的一种长时间连续的体外血液净化法以替代受损的肾功能。,CRRT 的概述,CRRT 在中国 在八十年代初有学者应用 CAVH 和简单装置治疗 ARF 九十年代进入蓬勃发展，全国有 200 台自动化 CRRT 机器。 1999 年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性 CRRT 学习班 2000 年黎磊石，季大玺教授提出鉴于 CRRT 在临床中的应用，并人为该技术应与呼吸机,除颤器一样
3、应用于每个医院和 ICU,.CRRT的原理,CRRT的基本原理是一方面模拟肾小球滤过，将血液中能透过滤器半透膜的部分溶质及水分以对流的形式排出体外；另一方面模拟肾小管重吸收，将置换液补充回体内。经过数小时或更长时间的连续治疗，将毒物、代谢废物及水分排出体外，机体需要的营养物质、药物、电解质输入体内。,CRRT的作用特点,1. 血流动力学稳定 CRRT为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小；同时，由于清除炎症介质等具有血管活性的物质，有助于血流动力学的稳定。,CRRT的作用特点,2.清除大、中、小分子物质 CRRT滤器半透膜的滤孔直径达50KD，分子量
4、小于此值的中小分子物质均可被滤出（2）。CRRT滤器可清除物质包括：各种炎症介质、细胞因子、活化的补体成分；2-微球蛋白、甲状旁腺激素；多种药物及毒物等；尿素氮、肌酐、胍类等小分子溶质。,CRRT的作用特点,3.有效地消除组织水肿 在跨膜压的作用下，水和部分溶质通过滤器半透膜排出体外。由于蛋白质等大分子物质不滤出，胶体渗透压还有所上升，间质和细胞内水分被“拉”入血管内，使蓄积在细胞内、间质和血管内的水分同时排除。,CRRT的作用特点,4.置换液补充个体化CRRT时根据患者电解质和血气分析情况，配制个体化置换液，可较好的解决水、电 解质和酸碱平衡等的内环境紊乱问题。而常用的内科方法有以下不足：（
5、1）纠正的效果可能不理想；（2）可能出现矫枉过正的情况；（3）纠正速度无法控制；（4）纠正程度无法预料；CRRT时根据患者电解质和血气分析情况，床旁配置换液，根据患者具体电解质情况加入相应电解质，与碳酸氢钠分别以不同的途径进入管路，可较好的解决以上问题。,CRRT的作用特点,5.利于营养支持 CRRT能满足大量液体的摄入，输液限制少，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡,CRRT适应症,容量负荷过多1 维持性血液透析患者，已有血管通路。 （1）急性肺水肿（2）血流动力学不稳定2 急性肾功能衰竭（1）血流动力学不稳定（2）心脏外科术后（3）心肌梗塞（4）败血症
6、,CRRT适应症,3 心力衰竭（泵衰竭）（1）对利尿剂无效（2）应用正性肌力药物后无尿4少尿患者而需要大量补液时（1）全静脉营养（2）各种药物，毒物中毒的治疗5慢性液体潴留（1）腹水（2）肾性高度水肿,典型病例,男，83岁 干休所干部 因慢性支气管炎 肺气肿 肺心病 呼吸衰竭住我院呼吸科，呼吸机辅助呼吸一月 治疗出现尿少 全身浮肿 大量腹水 24小时尿量300ml左右，血压正常，意识模糊，多次查肾功正常，白蛋白偏低，每天用80到100mg速尿无效，经全院会诊后开始行CRRT治疗，每小时脱水100ml,结果,24小时后患者神志清楚 浮肿逐渐消失，尿量逐渐增加，48小时后24小时尿量达3000ml
7、，停止CCRT.,CRRT适应症,清除溶质1 急性肾衰伴心衰2 急性肾衰伴脑水肿3 急性肾衰有合并症4 需要静脉营养,CRRT适应症,酸碱和电解质紊乱1代谢性酸中毒2代谢性碱中毒3低钠血症4高钠血症,低钠血症,血Na135mmol/L为低钠血症，Na38C或90次/分 （3）呼吸20次/分或PaCO212x10的9次方或 4x10的9次方 SIRS时各种炎性介质对局部与全身血管张力及通透性产生显著影响，造成微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导致机体发生不可逆性休克及MODS等， CRRT可清除细胞内毒素、部分炎症介质、淋巴因子及补体成分（3,4），因而可减轻炎症反应，辅助治疗SIRS
8、、MODS。,CRRT适应症,2 多器官功能障碍综合症(MODS)是严重创伤或感染后，同时出现两个或两个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合症。 3 ARDS:是指以严重低氧血症，肺顺应性降低和肺透明膜形成为特点的一种急性进行性呼吸衰竭。以上患者多存在血流动力学不稳定、高分解代谢和容量超负荷，并且需要营养支持。在其早期应用CRRT可明显减少衰竭器官数、缩短ICU住院日数。其机制是：1.脱水减轻前负荷、消除重要器官水肿、提供液体输入空间；2.比其他方法更好地维持酸、碱及电解质平衡；3.滤出部分炎症介质、细胞因子及活化的补体成分；4.血流动力学稳定，改善灌注；5.代替部分肾功能，清除体内代谢废物
9、及肾毒性物质,CRRT适应症,4 挤压综合症（四川大地震时抢救很多此种病人）横纹肌的缺血、感染、过度能量消耗、直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，以及其直接的毒性作用是造成急性肾功能衰竭的主要原因。常规治疗方法对于血清肌红蛋白浓度高、自身清除率低的患者效果不佳，而血液滤过有助于清除血中肌红蛋白的作用是肯定的。同时CRRT为营养支持创造条件、纠正内环境紊乱、外科手术及时清除挤压坏死组织等也是治疗成功的关键。,CRRT适应症,5 乳酸酸中毒，用碳酸盐置换液 多见于糖尿病人口服苯乙双胍、二甲双胍合并感染时 典型病例心内一区病人，女
10、、72岁，由马村区人民医院按心梗转入我院转入后患者出现意识障碍加重，头颅CT无异常，血压低（用多巴胺及付肾素勉强维持）因血氧低给予呼吸机辅助呼吸，肾功异常，无尿 血气分析提示：PH6.6，BE大于-30mmol/L,立刻给予CRRT治疗，24小时后患者血气提示PH正常，血压逐渐回升，第三天升压要停用，尿量达5000ml。第 天脱离呼吸机,一周后,CRRT适应症,6 心肺旁路 7 慢性心衰 8 肝功能衰竭及肝移植术后 9. 药物或毒物中毒,CRRT的适应症,10急性坏死性胰腺炎 急性重症胰腺炎的发生主要与胰蛋白酶的活化、胰腺组织自身消化等有关，氧自由基、血小板活化因子（PAF）、前列腺素、白三烯
11、等炎性介质在胰腺组织的损伤过程中起着重要的介导作用。CRRT能清除细胞因子及炎症介质，还能改善SAP患者的免疫调节功能，重建机体免疫系统内稳定状态，纠正水、电解质及酸碱失衡，为营养与支持治疗创造条件,CRRT的适应症,11.肺水肿、脑水肿 、重型颅脑外伤术后 充血性心衰和组织器官水肿时，血容量过多、间质及细胞内水分蓄积。CRRT一方面脱水调节血容量，有利于控制心衰；另一方面，利用血浆胶体渗透压的作用，将间质、细胞内水分持续、缓慢地“拉”入血管，治疗细胞内、间质内水肿（,典型病例,某 ,男 ,55岁因突发胸闷，胸痛伴意识障进行性加重左侧肢体无力5小时入院，入院诊断冠心病，急性下壁心梗后壁心梗，心
12、源性休克2.大面积脑梗塞(整个右大脑半球)，因重度脑水肿于2010年10月26开始行CRRT治疗，治疗期间给予甘露醇250ml4小时1次，2010年11月1日复查脑CT脑水肿明显减轻，肾功正常，尿量可，遗憾的是患者11月3日因对侧出现脑出血死亡。,一周后,这是我们一个血液净化治疗减轻脑水肿的第一例，也是一个新开始，因过去用的间断透析都是对脑水肿有所加重的,典型病例,此病人为我院烧伤科病人，在恢复过程中出现血尿、血小板下降、肺水肿、呼吸衰竭、严重低氧血症，开始上呼吸机时血氧仍非常低，经过呼吸机支持，加强抗感染输血小板CRRT治疗（48小时脱水1万毫升）后脱离呼吸机，病人恢复。,水肿,凹陷性水肿当
13、皮下组织间隙中有过多体液积聚时，皮肤苍白、肿胀、皱纹变浅，局部温度较低，弹性差，用手指按压局部（如内踝、胫前区或额、颧部位）皮肤，如果出现凹陷，称为凹陷性水肿或显性水肿。在手指松开后，这种凹陷须数秒致 1 分钟方能平复。这是由于凹陷性水肿时，皮下组织间隙中有较多的游离水因按压局部压力增高，使游离水移向压力较低处，故出现凹陷，手指松开后，游离水回复到原处的时间即为凹陷平复的时间。,水肿,隐性水肿其实，在出现明显凹陷性水肿之前，组织间隙中的液体已经增多，但按压局部无凹陷，此种状态称为“隐性水肿”。这是因为液体被组织间隙中的凝胶网所吸附而成为凝胶态的结合水只有当组织间隙液体增多使组织间液压由 -0.
14、87kPa （ -6.5mmHg ）升高至 0kPa （ 0mmHg ）以上时，组织间隙中的游离水才会明显增多。出现显现性水肿之前体内已经有组织液增多，体重增加可达10%。,CRRT介入的时机,目前存在广泛的争论，因为CRRT多应用于ICU等科室，这与他科医生对CRRT的认识是密切相关的。对于SIRS 或多器官功能衰竭何时开始CRRT,目前没有权威性界定,多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏,所以决定CRRT治疗不能仅以肾功能指标作为标准。因为多器官功能衰竭是序贯性的,国内有专家提出只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝) 衰竭就可以开始CRRT ,甚至在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CR
15、RT 治疗。一旦肾功能衰竭或者其它并发症的出现则必将贻误病情,增加死亡率，如CRRT在ARDS和重症急性胰腺炎中的应用。有报道认为一旦诊断ARDS 就应开始CRRT治疗,但存在争议；而血液净化治疗重症急性胰腺炎的效果目前已获得广大学者的共识，但何时开始CRRT治疗以及维持治疗多少时间仍有争论。结合国内几个大宗病例和我们治疗的经验，重症急性胰腺炎的患者出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始CRRT治疗。,CRRT的治疗剂量,CRRT应用日趋广泛，不同的治疗目的，有不同的剂量要求。单纯内环境紊乱的纠正可能需要的治疗剂量小，而重症患者以清除炎症介质、细胞因子为目的，则需要较高的治疗剂量才能完成。如何确定满意的治疗剂量，目前尚无统一的意见，有专家提出借用普通血液透析的方法，评估尿素氮的清除，以此来确定治疗剂量，然而危重患者的基础疾病各异、病理生理状态和营养代谢状况均极不稳定，要确定患者血清尿素氮控制在什么水平最佳，国内外并无定论，是一个尚待解决的问题。,
