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1、抗菌药物临床应用管理办法,准格尔旗人民医院 戚瑞 2016年12月,背 景,1、我国抗菌药使用率高于世卫组织标准 2、管理精细化水平尚显不足 3、感染科医生应参与到临床管理中 4、细菌耐药监测系统亟须优化,基本药“基本药物“的概念，由世界卫生组织于1977年提出，,基本药物的概念,基基本药物的概念概念,一、基本药物概述,药物指能影响机体生理、生化和病理过程，用以预防、诊断、治疗疾病和计划生育的化学物质。 药品对人类而言是一把双刃剑，一方面可以防治疾病，另一方面因为不良反应可以导致药源性疾病。有数据统计我国不合理用药占用药总数的10%-25%，药源性疾病导致住院或死亡仅次于心脏病，癌症，脑卒中，
2、位居第四。 基本药物：指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉。,二、基本药物制度,中国国家基本药物制度是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。 2009年8月18日中国正式公布关于建立国家基本药物制度的实施意见、国家基本药物目录管理办法(暂行)和国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)(2009版)，这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施。,建立国家基本药物制度的目标是： 2009年每个省（区、市）在30%的政府办城市
3、社区卫生服务机构和30%的县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，包括实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售。 基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。 到2011年，初步建立国家基本药物制度； 到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。,二、基本药物制度,二、基本药物制度,党的十七大报告中提出“建立国家基本药物制度，保证群众基本用药”的要求。 （1）完善国家基本药物目录管理。 （2）建立基本药物生产供应保障机制。 （3）建立基本药物集中生产配送机制。 （4）建立医疗机构基本药物配备和使用制度。 （5）强化基本
4、药物质量保障体系。 （6）完善基本药物支付报销机制。 （7）完善基本药物的价格管理机制。,二、基本药物制度,2009年8月18日发布了关于建立国家基本药物制度的实施意见 国家基本药物目录管理办法（暂行） 国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）(2012版) 国家基本药物临床应用指南 国家基本药物处方集,三、国家基本药物制度的实施意见,第一条 基本药物及国家基本药物制度的定义 第二条九部委的分工职责 第三条制定和发布国家基本药物目录。 第四条实行国家基本药物目录动态调整管理。 第五条规范生产流通企业。 第六条医疗卫生机构“六统一”。 第七条保证质量。 第八条完善储备制度。 第九条加强合
5、同购销管理。 第十条，十一条价格制定 第十二条零差率销售 第十三条建立基本药物优先合理使用制度，加强合理用药管理。 第十四条增补目录建立 第十五条患者凭处方可自行购买。 第十六条医疗保险优惠政策。,防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选,统一配备使用，统一招标采购，统一零差率销售，统一配送，统一结算，统一保险优惠政策,四、合理用药,所谓合理用药是以药物和疾病的系统知识为基础，有效、安全、经济、适当地使用药物。,四、合理用药,适当的药物、适当的患者：选择最有针对性的药物治疗疾病，并且这个药物应适合患者。例如，肾功能不好，应尽量避免使用对肾脏有损害的药物。适当的给药
6、方案：（1）适当的剂量：特别是特殊人群的给药剂量。（2）适当的给药时间，途径及疗程：按照药物的药动学特征。（3）适当的治疗目标：对疾病的精准掌握，例如不同年龄的血压目标值，血糖目标值。,一张致命的处方-用药错误谁来负责,2016年4月27日，上午9时许，安徽4岁小男孩高某某因“发热胸痛两天”，被送往淮南市某医院就诊。储主任决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出中午12时5分左右，在输注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，开始输入含有维库溴铵的液体。随即患儿头晕、视力模糊、出现重影、看不见东西、嘴唇发紫、口吐白沫，两三分钟后患儿呼之不应，停止呼吸，抢救无效死
7、亡。,4月29日，媒体曝光“4岁儿童高某某在医院吊水后死亡”事件。4月30日，淮南市医学会出具了医疗事故技术鉴定书。鉴定专家组认为： 淮南市某医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符； 药师未按处方管理办法相关规定发药，即未予以审核处方就发药； 护士在操作过程中，未违反“三查七对”，未违反操作规程，但护士在第一次使用维库溴铵该药时，未尽到注意义务； 维库溴铵是致死的主要原因，不排除该药过敏致死（在未进行尸检的情况下）。 鉴定结论是：构成医疗事故，本病例属于一级甲等医疗事故，院方负完全责任。,处方分析,处方的规范性医师：违反卫生部处方管理办法的规定，未选用淡绿色儿科专用处方、未注明临床诊断、单张处方
8、超过5种药品（11种）、书写不规范且字迹难以辨认。药师：违反卫生部处方管理办法的规定，审核、调配、核对、发药栏目无药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定。该处方不是一般意义上的“不规范”处方，不仅存在“未注明临床诊断”严重问题，而且含“高警示药品”维库溴铵，药师本应拒绝调剂。,1.克林霉素、阿米卡星：不适宜 克林霉素、阿米卡星并非上呼吸道感染的首选药物或者一线用药，上呼吸道感染首选药物是青霉素类和头孢类，如果考虑合并有支原体或衣原体的感染，可以选择阿奇霉素。 2.注射用维库溴胺：致命性错误 3.维生素C、B6、利巴韦林：没有循证学依据。再次强调：利巴韦林不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病
9、毒感染的患者；利巴韦林不仅有血液毒性、肝脏毒性，而且有心脏毒性；利巴韦林具有很强的致畸性。 4.克林霉素与阿米卡星联用不适宜 5.克林霉素的用法用量不适宜：4周及4周以上小儿严重感染时，克林霉素注射液的用法用量是：一日2540mg/kg，分34次应用。即单次最大给药剂量为13mg/kg。该患儿没有体重。如果根据212岁儿童体重估算公式：体重(kg)=年龄2+8(kg)，4岁患儿的体重约16kg，单次最大给药剂量为：213mg。,处方分析,五、以抗高血压药物为例,目前全国高血压病人数已2亿，但根据2002年调查结果，我国高血压患病知晓率30.2%，治愈率为24.7%，控制率仅为6%。2005年-
10、2010年1000个社区25万例的高血压患者情况进行统计分析，9万例药物治疗，接近6万例接受联合药物治疗。如何正确有效控制血压已成为重大的公共卫生问题。高血压防治指南及一系列大规模临床试验为高血压治疗提供了合理的治疗方案，但仍有一些临床医生，特别是基层医疗机构，在运用高血压药物时存在误区。抗高血压药物的不合理应用是高血压控制率低下的原因之一总结不合理用药的常见误区，对于有效防治高血压、提高控制率将大有裨益。,五、以抗高血压药物为例,常用的抗高血压药物主要有6类： 1、钙拮抗剂(CCB)：硝苯地平常释、缓释制剂，尼群地平，氨氯地平，地尔硫卓 2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利，依那
11、普利 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：缬沙坦 3、利尿剂：呋塞米，氢氯噻嗪，螺内酯，吲达帕胺。 4、受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔。受体阻滞剂：酚妥拉明，哌唑嗪 5、交感神经抑制药：（1）中枢降压药，可乐定，甲基多巴；（2）交感神经末梢抑制药：利血平。 6、直接扩张血管药物：肼屈嗪，硝普钠,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,肾上腺素能受体抑制剂,1.降压药物适应证与禁忌证了解不足 选择合适的降压药物,老年人 有证据表明，5类主要降压药均有益。但老年高血压患者中低肾素性高血压和盐敏感性高血压的比例较高，二氢吡啶类CCB及利尿剂降压效果相对较好。2009年加拿大高血压指南中指出，除非有强适应证，受体阻
12、滞剂不应作为年龄60岁的老年高血压患者的首选治疗。 冠心病，稳定性心绞痛 应选用受体阻滞剂、ACEI或长效CCB；急性冠脉综合征时应选用受体阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，而不宜首选CCB。,心力衰竭 症状较轻者用ACEI 和受体阻滞剂；症状较重的可将 ACEI、受体阻滞剂、ARB 和醛固酮受体拮抗剂与襻利尿剂合用，CCB对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类CCB，可选用长效制剂。 糖尿病高血压 首选ACEI或ARB。对于反复低血糖发作的糖尿病患者，慎用受体阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用受体阻滞剂。
13、慢性肾病 ACEI、ARB 有利于防止肾病进展，但有明显肾功能受损者应用ACEI、ARB时，一定要复查肾功能，如果血肌酐短期升高到基础值的30%以上，要慎用或者停药。对于肾小球滤过率（GFR）30 ml/分或大量蛋白尿的患者应用噻嗪类利尿剂则效果差，此时应选用襻利尿剂。,降压药物的适应证与禁忌证了解不足 绝对禁忌证,有痛风史的高血压患者应用噻嗪类利尿剂会诱发或加重痛风 严重肾功能衰竭、高血钾的高血压患者应用保钾利尿剂、ACEI或ARB会加重高钾血症 度房室传导阻滞应用受体阻滞剂或非二氢吡啶类的CCB有可能发展为高度房室传导阻滞 哮喘及慢性阻塞性肺病的高血压病人应用受体阻滞剂会诱发和加重呼吸困难
14、 充血性心力衰竭的高血压患者应用非二氢吡啶类CCB会导致心功能进一步恶化,降压药物的适应证与禁忌证了解不足 绝对禁忌证,双侧肾动脉狭窄的高血压患者应用 ACEI 或ARB会导致肾功能急剧减退 妊娠高血压患者应用 ACEI 或ARB可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少，或新生儿肾衰，亦可能引起胎儿畸形 体位性低血压的患者应用受体阻滞剂可能会导致立起时晕厥发作,降压药物的适应证与禁忌证了解不足 相对禁忌证,有快速性心律失常的高血压患者慎用二氢吡啶类CCB 有充血性心衰的患者慎用二氢吡啶类CCB和受体阻滞剂 有周围血管病、糖耐量减低或经常运动的高血压患者慎用受体阻滞剂 妊娠高血压患者应用噻嗪类利尿剂，可进
15、一步减少血容量，使胎儿缺氧加重，先兆子痫妇女血容量减少，除非存在少尿情况，否则不宜使用利尿剂,降压药物的适应证与禁忌证了解不足 相对禁忌证,复方制剂的使用中注意相应组分的禁忌证。绝大部分固定复方制剂中含有噻嗪类利尿剂，痛风的患者不宜应用；有消化性溃疡或抑郁症的高血压患者不宜应用含利血平的复方制剂。 为避免降压药物种类选择的不合理，还应注意药物的不良反应。例如，有低血钾的患者单独应用排钾利尿剂，心率快、心悸的患者应用二氢吡啶类CCB或1受体阻滞剂，心动过缓的患者应用受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB，都是不合理的用药选择。,降压药物的适应证与禁忌证了解不足 相对禁忌证,大多数医生对上述降压药物的禁忌
16、证、不良反应会有所了解，但由于询问病史和查体不仔细，未进行肾功能、心电图等必要的辅助检查，此类不合理用药并不少见，必须引起高度重视。,2.药物联合选用不当,许多临床试验证实，单药只能使有限的患者血压达标。为使降压效果增大而不增加不良反应，大部分患者需要联合用药。HOT、UKPDS证明要严格控制血压，约70%的患者需联合使用2种的降压药。血压轻度升高且总体心血管危险较低的患者起始治疗可以选用单药，但初始血压为23级高血压或心血管危险高或极高的患者(有亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者)，初始治疗即应采用联合用药。小剂量联合用药可使有不同作用机制的药物对降压起到协同作用，同时可以使剂量依赖性的不良反应最小化。,同类降压药物联合尼莫地平与其他CCB联合应用。尼莫地平选择性扩张脑血管，虽然理论上这种组合没有错误，但仍然是不推荐的。同类降压药物的不同药品不宜联合应用，因为这样联合不仅疗效不互补，不良反应反而增加。当然，也有例外的情况，补钾和排钾利尿剂的联合是合适的，比如小剂量氢氯噻嗪与阿米洛利的联合 受体阻滞剂+ACEI 可能由于受体阻滞剂抑制肾素而ACEI有阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）的作用，因此，两者无明显协同降压作用。一般情况下，不推荐这种联合用药，但对于高肾素型高血压患者以及合并冠心病、心绞痛、心衰、室上性心律失常的高血压病患者仍可选用。,
