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1、,闭合性颅脑损伤病人的护理,2013年7月20日,闭合性颅脑损伤的特点,闭合性颅脑损伤指硬脑膜仍属完整的颅脑损伤，虽然头皮和颅骨已有开放性创口，但颅腔内容物并未与外界交界，故而仍称为闭合性颅脑损伤。,病因有直接暴力和间接暴力前者是暴力作用于脑组织的一瞬间就已造成的损伤后者是指外力作用于身体其他部位，通过传递后，外力到达头部所引起的颅脑损伤。,病例特点： 30床 XXX,入院情况：1.XXX，男 ，41岁。2.系“头部外伤两小时伴意识不清”入院；3.查体：T36.5 P78次/分 R20次/分 Bp168/86mmHg。神志深昏迷，GCS4分。头顶部可见头皮挫裂伤，未及明显出血。结膜无充血，耳鼻
2、无溢液，颈软，双侧瞳孔等大等圆，直径6.0mm，对光反应消失双侧额纹对等。双侧巴氏征（+）；4.头颅CT示：左额颞顶部急性硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。中线结构向右移位，环池不清。,诊断,闭合性颅脑损伤特重型,急性硬膜下血肿 左额颞顶部,脑疝,创伤性蛛网膜下腔出血,头皮挫裂伤,诊疗措施： 1.监测生命体征，吸氧，告病危； 2.积极完善术前检查，急诊全麻下行左侧额颞顶开颅血肿清除及去骨瓣减压术； 3.术后安返病房后给予预防感染、止血、脱水降颅压、预防癫痫及应激性溃疡补液对症治疗,病情观察要点,1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的
3、颜色、性质、量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等 7.观察患者皮肤情况。,1.清理呼吸道无效 与意识障碍有关 2.营养失调 低于机体需要量 3.皮肤完整性受损 与意识障碍长期卧床有关 4.有废用综合征的危险 与意识和肢体功能障碍及长期卧床有关 5.组织灌注量改变 6.潜在并发症 癫痫、尿路感染、便秘坠积性肺炎,护理诊断,护理诊断：1清理呼吸道无效,护理措施： 1.保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 2.随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 3.翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松
4、脱，便于引流。 4.吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。 5.气管插管及气管切开者，注意无菌操作，做好气管插管和气管切开护理。 6.给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,护理措施： 1.定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；2. 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、
5、误吸。,护理诊断：2营养失调,护理措施： 1. 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2. 定时为病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。 3. 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。 4. 为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力擦、搓，受压部位扑爽身粉。 5. 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。 6. 勤剪指甲，防止自伤。 7. 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力,护理诊断：3皮肤完整性受损,护理措施： 1. 压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；2. 废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将
6、此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。,护理诊断：4有废用综合征的危险,护理措施： 1. 严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录 2. 调整输液量和输液速度：（1）快速建立两条静脉通路，一条快速输液兼测中心静脉压；另一条缓慢而均 匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。 （2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。 （3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。 （4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。 （5）准确记录24小时
7、出入水量，以调整输入量 3.使用血管活性药物 4.注意保暖,护理诊断：5组织灌注量改变,（一）癫痫的护理 主要表现： 1 癫痫大发作：意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟。 2 癫痫小发作：短暂意识丧失或局部肌肉抽动。 3 局限性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常。 4 精神运动性发作：以精神症状为主，出现多种幻觉、错觉、自动症等,护理诊断：6.潜在并发症,护理措施： 1. 病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。 2. 高流量输氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。 3. 遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如大仑丁、鲁米那，预防癫痫发作。 4. 消除或减少发病诱因。 （1）病人睡眠充足，非治疗需
8、要不打扰病人睡眠。 （2）关心体贴病人，避免病人情绪激动。 （3）按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。 （4）保暖，防止感冒。 （5）禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。,5 加强癫痫发作时的护理： （1）专人守护。 （2）大发作时置牙垫，防止舌咬伤。 （3）不强行按压病人，防止关节脱臼或骨折。 （4）有假牙者迅速取出，及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。 （5）高流量输氧，以改善脑缺氧。 （6）发作停止时，病人意识未完全恢复，不可喂水，以免引起饮水呛咳，甚至窒息。 （7）详细记录，协助治疗。 6 短期内频繁大发作、间歇期意识不清者（癫痫持续状态），遵医嘱控制发作和纠正内环境失衡。,（二）尿路肺部感染的护理 护理措施： 1.定时监测体温，以及时发现体温变化； 2.保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括气管切开的护理； 3.加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量； 4.体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；,THE END Thank you,
