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1、内分泌代谢性疾病急症的诊治,甘肃省秦安县人民医院,常见的内分泌代谢性疾病急症,糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷 甲状腺危象 甲旁亢与高血钙危象 垂体卒中与垂体危象 肾上腺危象 黏液水肿性昏迷 周期性肌麻痹与低血钾 急性低钙血症,糖尿病性酮症酸中毒 (Diabetic Keto acidosis,DKA) 诊治与护理,主要内容,诊断治疗护理,一、诊断,起病特点病因发病机理临床表现实验室检查主要诊断依据,1、起病特点,起病急、病情重、变化快; 多发于1型糖尿病; 2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生;,2、病因,感染:最常见-呼吸道、消化道和泌尿道感染 治疗不当:胰岛素使用中断或不适当减量
2、 饮食不当 其它:应激、创伤、手术、妊娠、分娩、急性心梗、脑血管意外等,3、发病机制,主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足1)糖利用障碍: 显著升高的血糖、尿糖2)脂肪动员加强:乙酰乙酸、 羟丁酸和丙酮升高,超过利用,不断堆积 酮体升高3)蛋白质分解加速:酸性代谢产物增加,PH下降,4、临床表现,早期:原有的DM症状加重 病情进展:明显的乏力、口渴、多饮、多尿、体重减轻;食欲下降,恶心呕吐,少数可有腹痛 进一步加重:头晕头痛、反应迟钝,意识模糊或昏迷 严重时:脱水明显,皮肤干燥、眼窝深陷, 呼吸深大、加快,有酮味(似烂苹果味)休克、血压下降(相对的低体温、面色潮红),请特别关注:DKA时的脑组织损
3、害 -脑功能紊乱和脑水肿,机制 糖利用障碍:脑细胞依靠酮氧化,但供能不足 酸中毒:对脑细胞功能有抑制作用 脱水较重:血容量不足,血压下降影响脑功能 DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍:引起脑供血、供氧不足,5、实验室检查,尿糖、尿酮体高:强阳性,严重肾功能下降时可减少 血糖高:达16-28mmol/L,有时可达55mmol/L; 血酮高:强阳性,血清-羟丁酸定量0.5mmol/L以上 血PH低:7.2-7.35;或CO2CP在15-20mmol/L (轻度酸中毒)7.1-7.2; 或CO2CP在10-15mmol/L (中度酸中毒) 7.1 ; 或CO2CP10mmol/L (
4、重度酸中毒),其他相关实验室检查,血浆渗透压高:一般可轻度升高,多在300-330mosm/L,少数可达350mosm/L,可同时伴有高渗性失水 血肌酐和尿素氮高:可轻度升高,多为肾前性 血清淀粉酶升高:11 的成年人DKA合并急性胰腺炎(AP),甘油三酯(TG)11.3 mmolL时,可发生高脂血症(HL)性AP 血白细胞升高,6、主要诊断依据,二、DKA的治疗,(一)补液:补充失水量补充电解质量和速度:视失水程度和心功能状态确定,静脉输液治疗要点,目的:扩容,纠正失水,降低血渗透压, 恢复有效血容量。 要求:快速建立23条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素,以便于控制剂量。,另
5、一条给予补液,1、一般先输等渗氯化钠液:开始时补液速度应较快:在2h内输入10002000ml补充血容量,改善周围循环和肾功能,以后根据血压、心率、每小时尿量,必要时根据中 心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入10002000ml,第一天补液量40005000ml,甚至达8000ml。 2、低血压或休克者:可输胶体溶液 3、血糖降至14mmolL以下:可开始输入5% GNS或5 GS 防止低血糖发生;利于尽快消除酮体,鼓励病人多饮水,必要时留置胃管; 记录每1h尿量, 观察肾功能及出入液量是否平衡。,(二)胰岛素治疗 治疗的关键环节,目的:用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱即降糖、消酮,改
6、善能量代谢。“三阶段疗法”,胰岛素治疗的三阶段疗法(一),第一阶段:目前采取小剂量胰岛素静脉法静脉泵 短效胰岛素加入NS速度: 5u/h滴注目标:血糖下降速度为4mmol/h左右要求:1-2h查一次血糖;2-4h要查一次血K+、Na、CL;血、尿酮体1)如下降幅度达标,则按此速度和用量继续滴注;2)如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%, 则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗,三阶段疗法(二),第二阶段:起点:血糖降至14mmol/L以下时,将INS+NS改用INS+5GS或GNS中继续静滴:GS(g)与INS(u)比例为 2-4 :1目标: 血糖控制在10mmol/L左右一般在10-12h以
7、内,控制DKA,三阶段疗法(三),第三阶段:过渡到常规胰岛素治疗 条件 1)当病人血糖稳定2)正常规律进食3)酮体消失时 疗法:1) 胰岛素改为4次,iH2) 胰岛素泵(皮下),轻中度DKA:无需补碱当PH 7.1;或HCO3- 5mmol/L即CO2CP在4.5-6.7mmol/L (使外周血管扩张和降低心肌收缩力,导致低体温和低血压,并降低胰岛素敏感性)给予少量 碳酸氢钠(2.5%5: 500ml/24h或3040ml/h,稀释液:以等渗盐水为宜浓度: 可先高后低,不得大于500ml内加氯化钾1.5g; 总量: 每日不宜超过23mmol/kg体重 速度:点滴速度不宜过快一般不超过9.65m
8、mol/h,相当于氯化钾 0.75g/h (1.5g/2h) 切忌静推,不得渗出血管外 使用微量注射泵:经中心静脉输注速度:515 ml/h(6.6520 mmol/h)如病情需要,可达2040mmol/h,最好有心电监护。,补钾基本原则:见尿补钾,三、良好的护理至关重要,对于糖尿病酮症酸中毒患者,良好护理是治疗的一个重要环节。,要求医护人员:敏锐的观察能力娴熟的护理技术操作,严密观察病情,1) 观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征 2) 准确记录每小时出入量,防止严重失水或补液不当 3) 定时测定血钾、钠、钙、氯,防止电解质紊乱加重 4) 观察血糖、尿糖的变化,严防低血糖。 5) 观察二氧化碳结合力的变化 6) 观察神志、意识等中枢神经功能,谢 谢,