新生儿黄疸新进展

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1、新生儿黄疸 (neonatal jaundice),丰城市人民医院儿二科 詹明亮,新生儿黄疸 生理性黄疸 病理性黄疸 新生儿高胆红素血症 黄疸,定义(definition),定义(definition),新生儿黄疸(neonatal jaundice):新生儿期胆红素代谢异常，在体内积蓄造成皮肤粘膜黄染。,黄疸,白蛋白,黄疸 - 胆红素代谢过程,血红蛋白,珠蛋白血红素,未结合胆红素,肝脏 Y、Z 蛋白,肝脏摄取,+,转移酶 葡萄糖醛酸,结合胆红素,经肝、胆管分泌和排泄,肠道,粪胆原粪胆素,排出体外,肠肝循环,-葡萄糖醛酸苷酶,胆绿素,胆红素生成较多（红细胞破坏） 转运胆红素能力不足 肝脏功能不

2、成熟（摄取、结合和排泄） 肝肠循环增加,新生儿胆红素代谢特点,新生儿黄疸分类(classification),可分为： 生理性黄疸（physiologic jaundice） 病理性黄疸（pathologic jaundice）,很常见，50足月儿，80早产儿 由于新生儿胆红素代谢特点而产生 主要原因:肝脏葡萄糖醛酸转移酶不足和生后短时内红细胞破坏过多 临床一般情况好，纳佳，无病理征象 一般不需特殊处理，但是早产儿需要区别对待,生理性黄疸,*时间:出现：生后23天高峰：45天消退：足月儿 714天早产儿 34周*水平:峰值足月儿: 205.2mol/L (12mg/dl)早产儿: 257 mo

3、l/L (15mg/dl)上升幅度: 205.2mol/L (12mg/dl)早产儿: 257 mol/L (15mg/dl)进展过快：每天上升超过85 mol/L (5mg/dl) 消退延迟（足月儿2W,早产儿4W） 退而复现 血清直接胆红素26mol/L (1.5mg/dl),病理性黄疸,生理性黄疸存在个体差异 95年99年，调查876例正常足月母乳喂养Tbil 20454.7mol/L (11.93.1mg/dl)34.4%新生儿Tbil 205.2mol/L 14.3%新生儿Tbil 256 mol/L 生理性黄疸与病理性黄疸的区分并非绝对如早产儿在缺氧、酸中毒、低体温时,足月儿: 2

4、05.2mol/L (12mg/dl) 早产儿: 256.5mol/L (15mg/dl),高胆红素血症(hyperbilirubinemia),病 理 性 黄 疸,生理性黄疸,高胆红素血症,引起病理性黄疸的代表性疾病,常见病因,*新生儿溶血性疾病 新生儿溶血病（母子血型不合，同族免疫性溶血） 红细胞酶缺陷（G-6-PD缺陷症等） 红细胞结构异常（遗传性球形红细胞增多症等） 感染,引起病理性黄疸的代表性疾病,*新生儿溶血病（同族免疫性溶血）（hemolytic disease of the newborn）,红细胞,抗体,O A或B,Rh(-) Rh(+),母子血型不合,85.3,14.6,相

5、对轻,比较重,新生儿溶血病如何诊断？,母亲有不良分娩史，母亲和婴儿有溶血病的血型特点,新生儿生后很早出现黄疸，且进展很快,可有水肿、苍白、肝脾肿大,母、子血型,血常规（Hb、HCT、网织红细胞和有核红细胞）,新生儿溶血病三项检查,病史,症状,体征,辅助检查,红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (G-6-PD)缺陷病,地域特点：我国广东、广西、海南、四川等地发生率高。 遗传特点：本病为性联不完全显性遗传性疾病，男性多发。 发病特点：起病可早可晚，大部分于生后24天出现黄疸；部分患儿因感染或接触氧化剂而发病,临床特点：有时会出现急性溶血（浓茶样尿、贫血）贫血轻重不等且不一定与黄疸相平行。进展较迅速，严重

6、者在1周内发生核黄疸甚至死亡。若及时治疗黄疸多于710天后逐渐消退。 化验特点：除红细胞形态和网织红细胞异常外高铁血红蛋白还原试验是常用的筛查方法红细胞G-6-PD活性测定是确诊方法,红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶 (G-6-PD)缺陷病,遗传性球形细胞增多症,本病是常染色体显性遗传，常有明显的家族史 一般于48h内起病主要表现是贫血和黄疸,黄疸严重者可发生核黄疸，并需要换血。部分患者经常发现脾脏增大。 实验室检查：血涂片:见小球形红细胞,数目多少不等(1-30)网织红细胞计数:增高红细胞脆性:增高若轻症患者特别球形红细胞数目少、红细胞脆性正常时，需要做红细胞孵育后脆性试验和自身溶血试验才能确诊

7、。,白蛋白,黄疸 - 胆红素代谢过程,血红蛋白,珠蛋白血红素,未结合胆红素,肝脏 Y、Z 蛋白,肝脏摄取,+,转移酶 葡萄糖醛酸,结合胆红素,经肝、胆管分泌和排泄,肠道,粪胆原粪胆素,排出体外,肠肝循环,-葡萄糖醛酸苷酶,胆绿素,胆汁淤积,胆汁淤积性肝病,肝细胞性,胆管性,混合性,先天性胆汁酸合成障碍,进行性家族性肝内胆汁淤积症,良性复发性肝内胆汁淤积症,肝外胆管性胆汁淤积,肝内胆管性胆汁淤积,肝内胆管缺如,Caroli病,硬化性胆管炎,朗罕细胞性组织细胞增生症,感染性肝病,代谢性肝病,胃肠外营养相关性,* 新生儿肝炎,肝细胞受损 对胆红素代谢异常,宫内病毒感染引起（TORCH）,TORCH,

8、Toxoplasmosis 弓形虫 Rubella 风疹 Cytomegalovirus 巨细胞包涵体病毒 Herpes simplex 单纯疱疹 Other 乙型肝炎病毒、柯萨奇病毒 李司忒菌、金葡菌梅毒螺旋体,直接胆红素和间接胆红素均升高，肝功异常,宫内病毒感染引起（TORCH）,以CMV感染最多，其次为乙型肝炎病毒感染,黄疸出现晚，大便色浅，尿色深,肝脏增大，重者脾脏也增大、皮肤暗黄,* 胆道闭锁,可能与宫内病毒感染有关症状与肝炎相似黄疸：持续不退且加重大便：胎便颜色正常，不久即排白陶土样便直接胆红素增高为主后期出现肝功能异常 3个月后肝硬化，若不及时诊断和治疗 最后死于肝功能衰竭,临床

9、有时与新生儿肝炎很难区分 生化指标 腹部超声 同位素 剖腹探查,腹腔镜下胆管造影,肝门肠吻合术肝移植,Crigler-Najjar综合征I 型和II型,I型是葡萄糖醛酸转移酶完全缺乏所致 本病属常染色体隐性遗传 生后12天就出现严重的高未结合胆红素血症，快速上升256.5598.5mol/L(1535mg/dl),并持续存在。无尿、便颜色均改变，无溶血性贫血和肝脏疾病等。 光疗和肝酶诱导剂治疗无效，需换血；很容易发生胆红素脑病 目前国内已经开展该病的基因诊断UDPGT1基因连锁分析,II型为葡萄糖醛酸转移酶部分缺乏所致 为常染色体显性遗传，有家族史 黄疸程度较I型轻，胆红素可到85340 mo

10、lL，偶可发生核黄疸，用肝酶诱导剂鲁米那治疗有效。,* 早发型(breast feeding jaundice)哺乳不足；肠肝循环增加* 晚发型(breast milk jaundice)肠道中-葡萄糖醛酸苷酶含量较多,母乳性黄疸,发病率逐年上升临床上除黄疸外，无其他症状和体征治疗早发型（鼓励喂养、监测的红素、必要时光疗）晚发型（15mg/dl，20mg/dl） 预后较好,新生儿黄疸诊断步骤,黄疸,测总、直胆,间接胆红素增高,直接胆红素增高,HCT，网织红，血型，血涂片Coombs试验(直接和间接),24h内发病,24h以后发病,Coombs试验阳性 HCT，网织红 抗体阳性（Rh,A,B等）

11、 有核红细胞 或球形红细胞,严重同族免疫性溶血,轻,中度同族免疫性溶血,Coombs试验 弱阳性,Coombs试验 阴性,Coombs试验阴性 HCT或 网织红或,非免疫因素感染（）,Coombs试验阴性,HCT 网织红 血涂片有溶血改变,HCT 网织红或,药物 红细胞酶缺陷 红细胞膜缺陷 血红蛋白病,HCT 网织红 血涂片正常,HCT或 网织红或,生理性黄疸 母乳性黄疸 代谢因素 其他,红细胞增多症,感染 一般因素,直接胆红素增高,感染史 感染灶 感染中毒症状血常规、CRP血培养,SGA 多系统受累 检测TORCH,肝脾增大，便白，尿黄；ALT、TORCH B超、核素检查、腹腔镜,家族史 多

12、系统受累,测定血激素水平,内分泌疾病 垂体功能低下 肾上腺功能减低,遗传代谢疾病 半乳糖血症 酪氨酸血症 高蛋氨酸血症 1-抗胰蛋白酶缺乏症 囊性纤维性变,肝胆疾病 胆道闭锁 新生儿肝炎 胆汁粘稠综合征 胆总管囊肿,宫内感染： 巨细胞病毒 风疹病毒 弓形体病 单纯疱疹病毒 梅毒,败血症,新生儿黄疸的危害高间接胆红素血症神经毒性 胆红素脑病,Schmorl在1903年第一次系统全面的描述了胆红素脑病，特别是核黄疸 蓝光治疗、换血疗法、应用抗Rh免疫球蛋白或IVIg等治疗措施以及使得胆红素脑病的发生大大降低。但是，胆红素的神经毒性常常持续存在,未结合胆红素 血脑屏障 脑基底核其他脑区神经元氧化磷酸

13、化解偶联,发病机制,血脑屏障的开放程度（早产、缺氧、酸中毒、感染） 游离未结合胆红素梯度 胆红素浓度 神经元的易感性分布,患儿尸解发现，在基底节、海马、黑质、脑干核团区域有胆红素染色,临床表现,病史 高胆红素血症病史，尤其是溶血性疾病，特别是母婴间Rh血型不合、ABO血型不合、红细胞异常者（如G6PD缺乏、遗传性球形红细胞增多症等）的高危人群容易发生近年来发现在国外主要见于低出生体重儿，大多数不伴有明显的高胆,临床表现与病变受累部位和脑的成熟度有关 足月儿多有明显神经系统症状和体征15无肯定的神经系统表现2030表现不典型 分为急性胆红素脑病和慢性胆红素脑病,警告期(1224h): 嗜睡，肌张

14、力减弱，吸吮反射减弱，精神萎靡 痉挛期(12d)：痉挛，伸肌张力增高出现角弓反张，80患儿出现发热 恢复期(12W)：吸吮力和反应，呼吸好转，痉挛减轻，肌张力从增高发展到肌张力减低后遗症期(2m后)：手足徐动,眼球运动障碍,听力障碍,智力发育落后,急性胆红素脑病分三期,慢性胆红素脑病,继发于高胆之后的慢性胆红素脑病 1岁内表现为肌张力低下，腱反射活跃，持续强迫性性紧张性颈反射和矫正反射，运动发育落后 1岁后可出现锥体外系运动异常 （几乎均有）注视障碍 （多数）听力受损 （63）智力障碍 一般不严重 无明显高胆的早产儿核黄疸主要遗留听力损伤，较少出现锥体外系运动障碍,痉挛，角弓反张,功能检查,脑

15、干听觉诱发电位可以早期检出胆红素的神经毒性 表现为各波的域值异常，I 波的潜伏期延长，I、III、V波之间的传导延迟 如果仅有诱发电位异常，一般不会继发永久性听力受损 视觉诱发电位,脑干听觉诱发电位,正常,严重黄疸 听通路受损,影像检查,颅脑超声、CT、MRI对急性胆红素脑病诊断价值不大对慢性胆红素脑病的检出有重要意义MRI表现为双侧基底节对称性长T1、长T2信号,* 高直接胆红素血症肝脏损害胆汁淤积,治疗(treatment) 1.治疗原发病减轻或阻断免疫反应;抗感染;保肝;暂停母乳 2.退黄 光疗：促进胆红素排出酶激活剂：增强肝细胞代谢(苯巴比妥）换血：快速移出过多的胆红素中药：? 3.减轻神经毒性白蛋白,纠正酸中毒和缺氧,光疗(phototherapy),最常用，比较有效的退黄措施 Z型胆红素E型胆红素和光红素 波长450nm左右的蓝光效果最好 指证：足月儿6mg/1d,9mg/2d,12mg/3d,15mg/3d后早产儿放宽指证 相对安全（皮疹、发热、不显失水）,