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1、休克病人的护理,休 克S H O C K,教学目标,休克的定义 身体状况 护理措施,严重创伤发生休克 危及生命 情况严重,?,休 克 概 述,机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程 。,机体维持有效血液灌流的三大因素,有效的心排出量,适宜的周围血管张力,充足的血容量,休克病因分类,充足的血容量 低血容量性休克 心搏出量 心源性休克 适宜的周围血管张力,感染性休克 创伤性休克 神经源性休克,充足的血容量,维持组织灌流量的因素,心泵,毛细血管的舒缩功能,失血、失液,休克的病因,心泵,疼痛、麻醉、感染、过敏,微循环灌流障
2、碍 细胞缺氧,病理生理,各种休克共同的病理生理基础 有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足,正常血流图,微循环变化,微循环收缩期微循环扩张期微循环衰竭期,微循环收缩期,1.收缩期-缺血缺氧期 机制 应激反应，非生命器官微循环灌注 特点：少灌少流 交感肾上腺兴奋毛细血管前阻力血管收缩 结果-血流重新分配 皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少； 心、脑等重要器官的血流在早期维持不变甚至增加, 灌流特点：少灌少流、灌少于流,休克早期-临床表现,去甲肾上腺素网状上行系统活动增强烦躁不安；交感兴奋泌汗增加；皮肤血管收缩皮肤苍白；肾血管收缩少尿；血管收缩 血压不下降，脉压
3、缩小。,微循环扩张期,2.扩张期-淤血缺氧期 机制 微循环缺血缺氧、产物积聚，血管前松后紧 特点：只灌少流（只进不出） 结果 血液淤滞、静水压高、通透性增加、血管内液的外渗丢失、血液浓缩； 血管容量扩大，回心血减少。, 灌流特点: 灌而少流，灌大于流,休克期-临床表现,脑缺血 表情淡漠，甚至昏迷； 心肌缺血 心力衰竭表现； 皮肤粘膜瘀血 紫绀、湿冷； 肾缺血加重 尿量进一步减少。,微循环衰竭期,3.衰竭期-DIC期 机制： 血管内皮受损 血液酸化 血液浓缩、血细胞聚集 血流缓慢淤滞 特点：不灌不流 结果：DIC形成、继发纤溶, 灌流特点: 不灌不流，灌流停止,休克晚期临床表现,昏迷不醒，血压测
4、不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。,休克身体状况,神志 皮肤黏膜 生命体征 尿量,（二）身心状况,（二）身心状况,（二）身心状况,（二）身心状况,shock22,看：烦躁不安、唇苍白,摸：皮肤潮湿、肢体凉,测：血压正常、脉压小,休 克,休克的身体状况,2018/9/1,28,心理-社会状况,2018/9/1,29,辅助检查,血、尿、粪常规,2018/9/1,30,辅助检查,动脉血气分析,2018/9/1,31,辅助检查,中心静脉压（5-10cmH2O）,2018/9/1,32,肺毛细血管契压（PCWP）,肺静脉、左心房、左心室 6-15mmHg,护理诊断,体液不足 气体交换受损
5、 体温调节无效 恐惧 潜在并发症:感染、压疮、MODS,处理原则,尽快恢复血容量 扩容 原发病治疗 侧重性（出血、感染） 纠正代谢紊乱 纠酸 保护脏器功能 肺、肾MODS,【护理措施】-急救护理,1、保持呼吸道通畅 2、体位 3、处理原发伤 4、镇静止痛、保暖,2018/9/1,36,保持呼吸道通畅,2018/9/1,39,体位,平卧位,2018/9/1,40,头和躯干抬高2030，下肢抬高1520,体位,2018/9/1,41,处理原发伤,止血,制动,包扎,固定,2018/9/1,42,镇静止痛、保暖,2018/9/1,43,【护理措施】-一般护理,休息与体位 保证呼吸道通畅和吸氧 维持正常
6、体温（禁用热水袋、电热毯） 预防损伤,2018/9/1,44,【护理措施】-病情观察,意识与精神 生命体征 皮肤色泽和温度 尿量 辅助动态监测,2018/9/1,45,【护理措施】-治疗配合,扩容 2条静脉路、合理补液 血管活性药物 处理原发病 纠正代谢紊乱 保护重要脏器 防治感染,【护理措施】-合理补液,2018/9/1,47,1、扩血管药 1）-受体激动药 异丙肾上腺素、多巴胺 2）-受体阻滞药 酚苄明、酚妥拉明 3）抗胆碱药 阿托品、山莨菪碱 2、缩血管药去甲肾上腺素、肾上腺素、间羟胺,【护理措施】-血管活性药物,【护理措施】-血管活性药物,低浓度慢速开始 掌握输液滴数 严格防止液体外溢
7、，以免造成局部组织坏死。 血管扩张药物必须在血容量补足的基础上使用,1 .男性，23岁，双下肢挤压伤，神志尚清楚，表情淡漠。脉搏112次/分，血压11.5/9.33Kpa, 尿量25ml/小时。该病人的情况属于 A 未发生休克 B 休克早期 C 休克期 D 休克晚期 E 虚脱,2018/9/1,50,1、以下哪一项不是休克早期的临床表现 A、精神兴奋 B、面色苍白 C、尿量减少 D、血压下降 E、脉压减小,2018/9/1,51,2、关于休克护理，下列哪项不妥 A、平卧位 B、常规吸氧 C、给热水袋进行保温 D、观察每小时尿量 E、定时测血压、脉搏,2018/9/1,52,3、观察休克患者时，
8、下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标 A、尿量 B、血压 C、脉搏 D、神志 E、肢端温度,2018/9/1,53,4、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是 A、纠正酸中毒 B、心功能正常 C、补足血容量 D、先用血管收缩剂 E、与皮质激素同用,2018/9/1,54,5、抗休克首要而基本的措施是 A、补充血容量 B、改善心功能 C、纠正酸中毒 D、改善周围血管张力 E、防治急性肾衰,2018/9/1,55,6各种类型休克基本病理变化是A血压下降 B中心静脉压下降C脉压减小 D尿量减少E有效循环血量锐减,2018/9/1,56,7休克病人快速输液时，应警惕A局部胀痛 B 液体渗出血管外 C血液过度稀释 D 肺水肿及心力衰竭 E血压升高,2018/9/1,57,8男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤6小时，血压7050mmHg，中心静脉压3cmH2O，尿量15ml/L，表明该病人存在A.血容量严重不足 B.心功能不全C.血容量过多 D.毛细血管过度收缩E.肾功能不全,2018/9/1,58,9休克病人男性，20岁，血容量已补足，血压及中心静脉压均在正常范围，但2日来每小时尿量均不足17ml，尿比重1.010，提示：A血容量仍不足 B心功能不全 C肾功能衰竭 D肾上腺皮质功能不全E抗利尿激素分泌过多,
