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1、糖尿病患者 术中血糖控制,黄子原,糖尿病对手术的影响,增加患者围手术期的死亡率： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍,增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少,手术对糖尿病的影响,手术创伤应急状态升糖激素下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 、G
2、LU利用IR 血糖,正常人每天需100125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解糖尿病酮症倾向,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加,肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整 低血糖发生增加,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在810mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,术前应对患者的健康状况和血糖
3、控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l, 或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,围手术期危险评估,糖尿病病程超过5年 空腹血糖13.9 mmol/L 年龄65岁 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间90min 全身麻醉危险因素越多，术中或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越大，发生手术并发症的风险和死亡率越高。,糖尿病手术患者降糖方案1 治疗方案不变,对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L
4、，HbA1c14mmol/L）应该静脉应用正规胰岛素。小剂量（不超过10单位）输注和单次静脉注射同样可靠和有效。一般情况下每一单位的正规胰岛素在成年人可以使血糖减少大约1.67mmol/L。接下来每12小时的血糖监测值可以决定胰岛素的追加量。尽管静脉应用胰岛素的半衰期很短，但是仍应注意注射后3小时有低血糖发生的可能性。目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间,三种输注系统, Separate-line system GIK infusion system CS system,Separate-linesystem,利用这个系统调节血糖非常安全，且非常方便。常用于较大的手术、血糖不
5、容易控制及延长禁食时间的患者 但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅，否则将会引起高血糖或低血糖。,G-I-K infusion system,使用GIK方案的理由：术中如不能用葡萄糖代谢提供能量，导致脂肪、蛋白质分解供能，使血中游离脂肪酸增加，易致酮症酸中毒，胰岛素持续输注既安全又容易调整剂量，葡萄糖被利用时细胞外钾向细胞内移动，需进行补钾。,GIK混合液配方及使用方法： 5葡萄糖溶液加胰岛素再加10mmol(7.5g)的氯化钾 每小时滴注100ml以保持血容量 RI用量按每24g葡萄糖给RI 1U 的比例加入 根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量 静脉滴注葡萄糖要求术前空腹血糖在8
6、mmol/l以下，如手术日FBG14mmol/l，则先用生理盐水与RI和氯化钾配合, GIK是以一个平衡的比例输入，可持续到手术患者进食 在手术当天8：009：00开始输液 控制目标：血糖值在611mmol/L11mmol/L时，增加胰岛素5u6 mmol/L时，减少胰岛素5u, 滴注时间超过24小时，应及时检查电解质 在患者输液的容量负荷有限制时,可加大各成分的浓度，而减少输液的容量,CS(胰岛素泵连续皮下注射胰岛素)输注系统,CS的优势 使用速效胰岛素，吸收稳定性好； 仅使用身体的一个部位输注胰岛素，可以避免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化； 不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率低 ； 血糖调节更快、更好 ； 病人生活更加方便。,术中低血糖的处理,术中病人出现交感神经兴奋症状，低血压、脉压增宽、心悸、出冷汗、饥饿感。中枢神经系统抑制症状：意识朦胧、心动过速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻停药后出现苏醒延迟。出现以上症状应考虑低血糖。血糖2.7 mmol/L（50 mg/dl）可明确诊断。静脉注射50% GS 20 ml40 ml必要时可重复，用5%10% GS 300 ml/h 400 ml/h,至血糖维持稳定。,
