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1、糖尿病肾病不同时期的 血糖控制方法,淄博市中医医院 李玉忠,糖尿病患者肾脏病变的患病率,糖尿病学会慢性并发症调查组 全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者 早期肾病： 18.0% 临床肾病： 13.2% 肾功能不全： 5.3% 尿毒症： 1.2% 肾脏病变总计：33.6%,糖尿病肾病的临床表现,蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 高血压 水肿 肾病综合征 肾功能异常 糖尿病的其他并发症 视网膜病变 大血管病变（心、脑、足） 神经病变,糖尿病肾病的临床特点,肾功能进行性下降 大量持续蛋白尿 伴发严重高血压 血糖控制困难/胰岛素抵抗 血脂代谢紊乱 代谢产物聚集引起尿毒症症状 心血管并发症的
2、致残率及死亡率高、预后差 患者合并贫血、营养不良,微量白蛋白尿、大量白蛋白尿的定义,微量白蛋白尿20-200g/min 30-300mg/24h,大量白蛋白尿200g/min 300mg/24h,蛋白尿是糖尿病肾病预后不良的危险因素,正常白蛋白尿,微量白蛋白尿,临床蛋白尿,肾功能不全,死亡率 / 年,2.0%,2.8%,2.3%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225,糖尿病肾病的肾功能异常,肾小球滤过率的变化规律 DN的早期，肾小球滤过率（GFR）增高。 随着病程的进展，GFR降至正常。 然后逐渐下降，并出现血尿
3、素氮和肌酐升高，最后进展到肾功能不全、尿毒症。,糖尿病肾病的肾功能异常,肾功能不全的特点 (1) 蛋白尿相对较多; (2) 肾小球滤过率相对不很低; (3) 肾体积缩小不明显; (4) 贫血出现较早; (5) 心血管并发症较多、较重; (6) 血压控制较难。,糖尿病肾病的临床诊断,糖尿病肾病的早期诊断线索： 确诊有糖尿病（1型 或 2型）。 肾小球滤过率增高、或有微量白蛋白尿（开始为间歇性，后来为持续性）。 临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。,糖尿病肾病的临床诊断,糖尿病肾病的诊断依据为： 确诊有糖尿病，1型糖尿病病程常超过10年，2型糖尿病罹病时间常超过5年。 微量白蛋白尿合并糖尿病视
4、网膜病变。 持续、大量白蛋白尿。 临床和实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病。确诊常需要肾活检病理诊断。,糖尿病肾病的预防和治疗措施,1. 健康的生活方式（戒烟、运动、定期服药） 2. 低蛋白饮食（水肿-低盐；肾衰-酮酸） 3. 严格控制血糖（教育-生活习惯-饮食-药物-胰岛素） 4. 严格控制血压 （首选ACEI/ARB） 5. 纠正血脂紊乱 （TC高-他汀类；TG高-贝特类） 6. 抗氧化及其他药物治疗（普罗布考、舒洛地特等） 7. 透析、移植治疗（血透、腹透、胰肾移植； GFR降至15ml/min时应开始透析） 8. 避免或减轻危险因素 （脱水、感染、肾毒性药物-造影剂）,合理控制血糖是最基
5、础的治疗, 控制高血糖的靶目标值从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下：空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应6.5%,降糖药的种类口服降糖药,口服降糖药的种类（根据作用）,不同肾脏病变状态降血糖药的选择,有其它肾脏病变的异常指标，Ccr正常； 单纯Ccr轻度降低（60ml/min） 以降血糖需要为主，可选择任何降糖药,不同肾脏病变状态降血糖药 的选择,有其它肾脏病变的异常指标，Ccr轻度降低； 单纯Ccr中度降低（30-60ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（慎用二甲双胍）,不同肾脏病变状态降血糖药
6、的选择,有其它肾脏病变的异常指标，Ccr中度降低； 单纯Ccr明显降低（30ml/min） 选择非肾脏代谢为主降糖药或胰岛素（忌用二甲双胍）注意掌握剂量由小到大、循序渐进、联合用药的方法,肾功能正常的肾脏病变 -降糖药应用,口服降糖药 磺酰脲类 格列吡嗪（控释片），格列奇特（缓释片）格列喹酮 格列美脲 格列本脲 格列奈类 瑞格列奈 那格列奈 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 双胍类 二甲双胍 格列酮类 罗格列酮 吡格列酮,肾功能正常的肾脏病变 -胰岛素的应用,胰岛素 短效、速效胰岛素 中效、预混胰岛素 长效胰岛素,肾功能轻、中度异常的肾脏病变 -降糖药应用,口服降糖药 磺酰脲 格列喹酮 格列奈类 瑞格列
7、奈 那格列奈 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 格列酮类 罗格列酮 吡格列酮,肾功能轻、中度异常的肾脏病变 -胰岛素应用,胰岛素 短效、速效胰岛素 中效、预混胰岛素 长效胰岛素,肾功能衰竭的肾脏病变- 降糖药应用,口服降糖药 磺酰脲类 格列喹酮 格列奈类 瑞格列奈 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 格列酮类 罗格列酮 吡格列酮,肾功能衰竭的肾脏病变- 降糖药应用,胰岛素 短效、速效胰岛素 中效、预混胰岛素,动物来源：普通胰岛素 R （短效）鱼精蛋白锌胰岛素 PZI （长效）,*人胰岛素类似物,胰岛素的种类,基因合成： 速效胰岛素* 门冬胰岛素 赖辅胰岛素（速效） 中效胰岛素 N （中效）长效胰岛素* 甘精胰岛素
8、地特胰岛素（长效） 预混胰岛素 25R 30R 50R,胰岛素的代谢途径,胰岛素主要在肝脏（60%） 其次为肾脏（ 35% ）被分解 血浆中的半衰期仅有几分钟,胰岛素使用适应证（1）,1型糖尿病2型糖尿病 口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性胰腺炎等）,胰岛素治疗的适应证（2）,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 口服降糖药治疗失效，可予胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗,空腹血糖下降可带
9、动餐后 血糖下降,胰岛素补充治疗的建议,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2 IU/kg监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化),T2DM口服药失效者,先试联合治疗： 1. 原有口服降糖药剂量不变 2. 晚睡前给基础胰岛素起始剂量：0.1 - 0.2u/kg也可根据以下方法计算 (1) 体重（kg) 10 = u (2) 体重正常或有消瘦者：5 -10u肥胖者：10-15u,调整剂量,每隔3-4天，增加 2-4u， 直至FBS降到 6.7 mmol/L(120mg/dL) 餐后血糖 10mmol/L 如白天血糖过低，先减口服降糖药,联合治疗失败者,1. 口服降糖药可不停用 2. 一天2次法 注射胰岛素早、晚餐前：短效+中效起始剂量：0.2-0.8u/kg/d剂量分配：早、晚餐前各50%短:中效比例：30:70，50:50,一日四次注射胰岛素的方法 R R R N 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗,肾功能不全者的胰岛素灭火存在减少的现象，特别是终末期肾病，降血糖变得更容易，要特别注意防止低血糖的发生。,谢谢 ！,
