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1、心律失常药物治疗心律失常药物治疗的变迁与进展的变迁与进展 2009 2009 北京北京心律失常药物治疗的变迁与进展前言前言1.心律失常药物治疗发展不快，缺少理想抗心律失常心律失常药物治疗发展不快，缺少理想抗心律失常 药物药物(ADD)2.药物治疗有进展，按循证医学重新评价了现有的药物；药物治疗有进展，按循证医学重新评价了现有的药物； 规范了各种规范了各种AAD应用和心律失常治疗方案应用和心律失常治疗方案3.开发了新的开发了新的AAD心律失常药物治疗的变迁与进展1. 药物治疗变迁药物治疗变迁(1)奎尼丁奎尼丁(A) 上世纪上世纪5060年代治疗房颤年代治疗房颤/房扑的主要药物房扑的主要药物 转复
2、率转复率70左右，窦律维持也有左右，窦律维持也有50 除除INa阻滞外，也阻滞阻滞外，也阻滞Ikr，QT延长延长 TdP发生率发生率28 TdP发生与发生与QT延长不呈比例，且无规律延长不呈比例，且无规律 从上世纪从上世纪80年代后已淡出治疗年代后已淡出治疗心律失常药物治疗的变迁与进展(2)普酰胺普酰胺(A) 上世纪上世纪5060年代治疗室律失常的主要药物年代治疗室律失常的主要药物 (口服或静脉口服或静脉) 因其代谢产物因其代谢产物N-乙酰普酰胺乙酰普酰胺(NAPA)具具类作用，延长类作用，延长 QT，亦能诱发，亦能诱发TdP 目前仅保留了静脉制剂用于目前仅保留了静脉制剂用于WPW+AF或血流
3、动力学或血流动力学 稳定的稳定的VT 长期口服能诱发狼疮样改变长期口服能诱发狼疮样改变(停药可消失停药可消失) ，口服制剂，口服制剂 临床已停用临床已停用心律失常药物治疗的变迁与进展(3)双丙吡胺双丙吡胺(A) 上世纪上世纪70年代用于年代用于AF治疗治疗 有较强的负性肌力作用，并有抗胆碱能副作用，有较强的负性肌力作用，并有抗胆碱能副作用， 造成尿潴留、口干造成尿潴留、口干 也能延长也能延长QT，诱发多形性室速，诱发多形性室速 在抗心律失常领域从未形成主流，也已淡出临床在抗心律失常领域从未形成主流，也已淡出临床心律失常药物治疗的变迁与进展(4)利多卡因利多卡因(B) 上世纪上世纪70年代后是抗
4、室律失常的主要药物年代后是抗室律失常的主要药物 上世纪上世纪90年代后被证明在急诊抢救年代后被证明在急诊抢救VT/VF中不及中不及 胺碘酮；胺碘酮； 在在MI室速治疗中未见总体死亡率室速治疗中未见总体死亡率 RR1.06(95%CI 0.89-1.26)p0.5 在在MI、HF、心肺复苏中已不再推荐应用利多卡因、心肺复苏中已不再推荐应用利多卡因 室律失常、猝死治疗指南为室律失常、猝死治疗指南为b级推荐级推荐心律失常药物治疗的变迁与进展(5)美西律和苯妥英钠美西律和苯妥英钠(B) 美西律仅用于一般室早，抗房早作用不大美西律仅用于一般室早，抗房早作用不大 美西律在室速、猝死防治中无地位美西律在室速
5、、猝死防治中无地位 苯妥因钠的抗心律失常范围很窄，静注苯妥因钠的抗心律失常范围很窄，静注 用于洋地黄过量引起的双向性用于洋地黄过量引起的双向性VT 也用于低也用于低K+引起的多形性引起的多形性VT可能有效可能有效心律失常药物治疗的变迁与进展(6)普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼(C) 国内广为应用的是普罗帕酮，氟卡尼并未进入中国国内广为应用的是普罗帕酮，氟卡尼并未进入中国 市场市场 普罗帕酮有较强的促心律失常普罗帕酮有较强的促心律失常(不间断不间断VT)和负性肌和负性肌 力作用力作用 明确规定不能用明确规定不能用MI、HF、室内传导障碍者、室内传导障碍者 仅适用心脏无结构异常，心功能良好的仅适
6、用心脏无结构异常，心功能良好的AF复律、复律、 中止阵发性室上速、特发性室速中止阵发性室上速、特发性室速心律失常药物治疗的变迁与进展(7)索他洛尔索他洛尔() 非选择性非选择性 受体阻滞受体阻滞(40mg Bid)伴伴Ikr阻滞阻滞(80mg Bid) 可用于可用于AF窦律维持和猝死的二级预防窦律维持和猝死的二级预防 TdP发生率发生率28 实际应用已很少实际应用已很少心律失常药物治疗的变迁与进展(8)依布利特依布利特(ibutilide)(类类AAD) 选择性选择性Ikr阻滞，增加复极离散阻滞，增加复极离散 TdP诱发率诱发率2.5-6 静脉用于静脉用于AF复律复律 心电监护下限在医院内使用
7、心电监护下限在医院内使用心律失常药物治疗的变迁与进展(9)胺碘酮胺碘酮(类类AAD) 90年代已占了年代已占了AAD处方的处方的3070，提升了抗心，提升了抗心 律失常治疗中地位律失常治疗中地位 AF复律维持窦律，复律维持窦律，MI、心肌病、心肌病、HF中心律失常中心律失常 治疗的相关指南均推荐了胺碘酮治疗的相关指南均推荐了胺碘酮 基本上无促心律失常作用基本上无促心律失常作用 不带负性肌力影响不带负性肌力影响 除肾脏外表现多脏器不良反应，应定期随访除肾脏外表现多脏器不良反应，应定期随访心律失常药物治疗的变迁与进展(10) 受体阻滞剂受体阻滞剂(类类AAD)，快速心律失常治疗基本用，快速心律失常
8、治疗基本用药药 提高致颤阈值，减少提高致颤阈值，减少VF发作发作 拮抗交感活性，减少室早、房早、拮抗交感活性，减少室早、房早、VT/VF MI、HF中常规应用，降低了猝死率中常规应用，降低了猝死率 ICD中常规应用减少了电风暴中常规应用减少了电风暴 加强其他加强其他AAD的抗心律失常作用，常与胺碘酮、的抗心律失常作用，常与胺碘酮、 普罗帕酮、美西律等合用普罗帕酮、美西律等合用 无促心律失常作用倾向无促心律失常作用倾向心律失常药物治疗的变迁与进展(11)异搏定、地尔硫卓异搏定、地尔硫卓() 异搏定静注用于中止阵发性室上速，如已知是旁路异搏定静注用于中止阵发性室上速，如已知是旁路 折返折返AV-R
9、T也不建议应用也不建议应用 原因不明的宽原因不明的宽QRS波心速，不主张首选应用波心速，不主张首选应用 地尔硫卓仅适用于减慢窦率，且在地尔硫卓仅适用于减慢窦率，且在 阻滞剂效果不阻滞剂效果不 好时才应用好时才应用心律失常药物治疗的变迁与进展2. 正确地应用胺碘酮正确地应用胺碘酮(1)应用指征应用指征 口服制剂口服制剂 为了远期治疗为了远期治疗 目的：目的：维持窦律维持窦律 减少危及生命的室律失常减少危及生命的室律失常 防止电风暴防止电风暴 适用对象：心脏结构、功能异常者适用对象：心脏结构、功能异常者 缺血性心脏病、心梗、尤其缺血性心脏病、心梗、尤其LVD 非缺血性心脏病、心肌病、非缺血性心脏病
10、、心肌病、LVH、 尤其尤其LVD心律失常药物治疗的变迁与进展静脉制剂静脉制剂 为了快速控制心律为了快速控制心律(心率心率) 目的：目的：快速快速AF、减慢心率、减慢心率 适用于适用于AMI、CHF、心脏手术后、心脏手术后 新发新发AF 复律和控制心率复律和控制心率 适用于电复律前后，增加复律效果、维持适用于电复律前后，增加复律效果、维持 稳定窦律稳定窦律 AFWPW，原因不明宽，原因不明宽QRS波心速，中止波心速，中止 心速或减慢心速或减慢HR 中止中止MI、心肌病、心肌病、HF中持续性中持续性VT 耐电击耐电击VT/VF中应用中应用 中止电风暴中止电风暴 适用对象：适用对象： 心功能不全，
11、心衰者心功能不全，心衰者 AMI或陈旧性或陈旧性MI 器质性心脏病、室内传导异常者器质性心脏病、室内传导异常者心律失常药物治疗的变迁与进展(2)应用定位：应用定位： 胺碘酮抗心律失常定位于器质性心脏病，包括各类胺碘酮抗心律失常定位于器质性心脏病，包括各类 心衰患者，因为心衰患者，因为 最小的负性肌力影响最小的负性肌力影响 最低的促心律失常作用最低的促心律失常作用 对缺血和非缺血性心脏病和对缺血和非缺血性心脏病和MI者长期应用的安全者长期应用的安全 性和生存率中性结果性和生存率中性结果 按经验应用有效性高出其他按经验应用有效性高出其他AAD 心律失常药物治疗的变迁与进展(3)应用方法和剂量应用方
12、法和剂量 口服：口服：中等体重中等体重(60kg)、女性、女性(中国推荐中国推荐) 0.6/d、负荷、负荷7克克 0.2/d 维持维持 高体重高体重(60kg)男性男性(国外推荐国外推荐) 1.2/d、负荷、负荷10克克 0.2-0.4/d维持维持 口服定位于长期治疗口服定位于长期治疗 静脉静脉 定位于急诊应用定位于急诊应用 AF复律或急诊控制室率复律或急诊控制室率 300mg/30min静注静注 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h VF或无脉性或无脉性VT抢救中应用抢救中应用 300mg快速静注快速静注(1-2min)配合电复律配合电复律 复律后复律后1mg/min 6h 0.
13、5mg/min 18h 中止持续性中止持续性VT 150mg/10min相隔相隔10-15min可重复，可重复，30min 末转复者应电复律末转复者应电复律 复律后复律后1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 心律失常药物治疗的变迁与进展静脉过渡到口服静脉过渡到口服 患者清醒，预计需长期维持患者清醒，预计需长期维持 为快速起效静脉给药为快速起效静脉给药 为长期应用，尽快取代，同时口服负荷为长期应用，尽快取代，同时口服负荷 或静脉停用后口服，总之二者相加负荷量或静脉停用后口服，总之二者相加负荷量7-10克克 预防室律失常复发预防室律失常复发 0.2-0.4/d 维持维持 预防预防AF复
14、发复发 0.1-0.2/d维持维持心律失常药物治疗的变迁与进展(4)口服胺碘酮不良反应口服胺碘酮不良反应 常见，第一年发生率常见，第一年发生率15，长期应用不良反应占，长期应用不良反应占50 但需停药的不多，但需停药的不多，20% 可见肺、甲状腺、肝、消化道、神经、皮肤、眼、可见肺、甲状腺、肝、消化道、神经、皮肤、眼、 心脏等器官毒性心脏等器官毒性心律失常药物治疗的变迁与进展肺毒性肺毒性 发生率发生率2左右左右 老年人、大剂量使发生率上升老年人、大剂量使发生率上升 原有肺疾病患者发生率增加原有肺疾病患者发生率增加 通常在长期应用中发生，但也可短达一周者通常在长期应用中发生，但也可短达一周者 初
15、起咳嗽、气急、肺初起咳嗽、气急、肺CT出现纤维增多，肺弥散降低出现纤维增多，肺弥散降低 (DLCO) 诊断采用排除法诊断采用排除法 可疑者停用胺碘酮，诊断者强的松可疑者停用胺碘酮，诊断者强的松40-60mg/d，维持，维持 月余，逐渐减量月余，逐渐减量 死亡率高达死亡率高达10心律失常药物治疗的变迁与进展甲状腺甲状腺 甲状腺功能正常，化验异常，见于服药初期甲状腺功能正常，化验异常，见于服药初期 TSH降低，保留在降低，保留在20mU/L) 游离游离T4降低或正常低水平降低或正常低水平 甲减症状，但无特异性甲减症状，但无特异性 治疗：给左旋甲状腺素，靶目标治疗：给左旋甲状腺素，靶目标TSH正常正
16、常 只要不是只要不是桥本氏甲状腺炎，停药后恢复桥本氏甲状腺炎，停药后恢复心律失常药物治疗的变迁与进展 胺碘酮引起甲亢胺碘酮引起甲亢(AIT) 发生率低于发生率低于AIH (2-12%)(供碘充足地区供碘充足地区) 治疗中任何时段都可发生，且较突然治疗中任何时段都可发生，且较突然 诊断：诊断：TSH降低降低 游离游离T4升高，升高，T3 典型甲亢症状少，心率不快典型甲亢症状少，心率不快 常见体重降低、常见体重降低、Warfarin剂量要求调整剂量要求调整 治疗：停用胺碘酮，加用丙基硫氧嘧啶，甲状腺炎者治疗：停用胺碘酮，加用丙基硫氧嘧啶，甲状腺炎者 同样应用强的松同样应用强的松心律失常药物治疗的变
17、迁与进展(5)静注胺碘酮不良反应静注胺碘酮不良反应 窦性心动过缓、窦停搏窦性心动过缓、窦停搏 房室传导阻滞房室传导阻滞 低血压低血压 肝功能异常，偶见爆发性肝炎肝功能异常，偶见爆发性肝炎 偶见偶见TdP，发生在静注后数分钟或数小时内，发生在静注后数分钟或数小时内 偶见急性呼吸紧迫综合症偶见急性呼吸紧迫综合症(ARDS) 肺泡充满胺碘酮磷脂复合物肺泡充满胺碘酮磷脂复合物 静脉炎静脉炎心律失常药物治疗的变迁与进展3. AAD的主要应用目的的主要应用目的(1)中止阵发性室上性心动过速发作中止阵发性室上性心动过速发作(2)AF复律、维持窦律、室率控制复律、维持窦律、室率控制(3)中止中止VT发作发作
18、VT/VF二级预防二级预防(4)防止电风暴防止电风暴(ICD或或AED)(5)辅助消融治疗辅助消融治疗(AF消融后消融后)(6)具症状或具潜在危险的室早、具症状或具潜在危险的室早、NSVT治疗治疗(7)心律失常远期防治基本不依赖心律失常远期防治基本不依赖AAD心律失常药物治疗的变迁与进展4. AAD促心律失常作用易患因素促心律失常作用易患因素(1) A、类药物类药物(胺碘酮不在此例胺碘酮不在此例) 用药前用药前QTc间期已间期已460ms，慎用，慎用 用药后用药后QTc间期超过间期超过520ms，减量或停用，减量或停用 长长QT间期者禁用间期者禁用 LVH、LVD、心脏结构异常者慎用、心脏结构
19、异常者慎用 低血钾、低血镁时不能应用低血钾、低血镁时不能应用 初起给药后初起给药后QT间期过度延长间期过度延长心律失常药物治疗的变迁与进展与利尿剂或其他延长与利尿剂或其他延长QT药物联合应用时药物联合应用时初始给药或剂量加大时初始给药或剂量加大时肾功能不全造成药物积蓄肾功能不全造成药物积蓄(如多非利特如多非利特)以往有促心律失常病史以往有促心律失常病史心动过缓、女性患者也是易患倾向因素心动过缓、女性患者也是易患倾向因素心律失常药物治疗的变迁与进展(2) C类类AAD易患因素易患因素 宽宽QRS120ms，不建议应用，不建议应用 服药后服药后QRS波增宽波增宽25%，减量或停用，减量或停用 心脏
20、结构异常，尤其心脏结构异常，尤其MI、心肌病、心肌病、LVH、心衰者，、心衰者， 不建议应用不建议应用 剂量过大，药物蓄积剂量过大，药物蓄积 与负性肌力药物联合应用与负性肌力药物联合应用 心律失常药物治疗的变迁与进展(3)促心律失常表现促心律失常表现 AAD应用中原有心律失常加重或出现新的心律失常应用中原有心律失常加重或出现新的心律失常 A类、类、类类AAD应用中出现应用中出现TdP C类类AAD应用中出现不间断室速应用中出现不间断室速 洋地黄应用中出现洋地黄应用中出现AT+AVB、双向性、双向性VT、AFAVB心律失常药物治疗的变迁与进展(4)AAD安全性监测安全性监测 A、类类AAD应用中
21、窦律时应用中窦律时QTc应应120ms LBBB ICD CRT-D 最佳病因最佳病因 治疗治疗 必要时加用胺碘酮必要时加用胺碘酮 心律失常药物治疗的变迁与进展总结总结(1)心律失常药物治疗是迟后领域，缺少理想的心律失常药物治疗是迟后领域，缺少理想的AAD(2)AAD选用已有循证依据选用已有循证依据 A类类AAD：已淡出临床：已淡出临床 B类类AAD：利多卡因为：利多卡因为b级推荐级推荐 C类类AAD：普罗帕酮应用有了较严格的限制：普罗帕酮应用有了较严格的限制 类类AAD：扩大了胺碘酮使用范围：扩大了胺碘酮使用范围 选择性选择性Ikr阻滞剂警惕诱发阻滞剂警惕诱发TdP 类类AAD： 受体阻滞剂
22、为快速心律失常的基本用药受体阻滞剂为快速心律失常的基本用药 唯一公认的降低心律失常远期死亡率的药物唯一公认的降低心律失常远期死亡率的药物 类类AAD：多数用于中止：多数用于中止PSVT和和AF心室率控制心室率控制心律失常药物治疗的变迁与进展(3)AAD仍为抗心律失常的基本治疗仍为抗心律失常的基本治疗 用于纠治快速心律发作用于纠治快速心律发作 心律失常远期防治基本不依赖药物心律失常远期防治基本不依赖药物 ( 阻滞剂除外阻滞剂除外)(4)心律失常远期防治心律失常远期防治 AF室率控制为基本治疗，节律控制消融为选择性治疗室率控制为基本治疗，节律控制消融为选择性治疗 VT/VF猝死高危者，猝死高危者，ICD为基本治疗，药物为辅助治疗，为基本治疗，药物为辅助治疗， 消融为选择性治疗消融为选择性治疗 重在基础心脏病的治疗，纠正病因、逆转重构重在基础心脏病的治疗，纠正病因、逆转重构心律失常药物治疗的变迁与进展心律失常药物治疗的变迁与进展
