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1、,北新泾街道社区卫生服务中心 夏卫兵,科学、合理、规范使用抗菌药物,抗菌药物过度使用导致 :卫生资源浪费细菌耐药性增加医院感染问题逐年严重,抗菌药物为何要 宏观调控？,(金黄色葡萄球菌：可引起局部化脓感染，也可引起肺炎、 伪膜性肠炎、心包炎等，甚至败血症、脓毒症等全身感染）,(肺炎链球菌主要引起大叶性肺炎以及气管炎、中耳炎、 脑膜炎、胸膜炎、心内膜炎、败血症等疾病）,(大肠埃希菌主要引起表现为急性发作的腹痛和水样腹泻）,(鲍曼不动杆菌主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、 泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机 相关性肺炎等）。“全耐药”鲍曼不动杆菌肺炎和败血症患者死亡率高达60,Con
2、tamination of Hands and Environment,1.突变或转移得到了耐药基因，耐药基因决定了各种不同的耐药机制，使细菌能够抵抗抗菌药物的杀伤作用。 2. 耐药菌产生增加（抗菌药物选择性压力） 由于过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。 3. 耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院之间甚至社区中传播。,耐药菌增加的原因,如何合理使用抗菌药物？,1、经验用药不可避免 2、经验用药的基础是循证医学 3、经验用药之前留取标本（血、尿、痰） 4、有了病原学结果
3、改目标性用药,合理用药的建议 重视病原学捡查,1、正确选药：重视病原学 标本采集2、正确给药：重视PK/PD 剂量、时间、间隔3、控制原发疾病和感染来源 增强肌体抵抗力4、注意药物的选择耐药 三代头孢：ESBL，AmpC；IMP：金属酶，真菌,如何做到合理用药,抗菌药物管理和控制,监测、分析耐药状况 制订指南 教育、宣传、培训 督察：政府、行业、医院 实施控制、管理和干预 反馈,控制耐药细菌和抗菌药物的 临床应用 是院感控制工作的重要内容,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 三、预防和控制多重耐药菌的传播 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教
4、育和培训 六、加强对医疗机构的监管,要 求,重点抓特殊耐药细菌的监测、控制和管理，一旦发现MRSA、VRE、多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，要告知所在的部门，并协助该部门一起做好消毒隔离工作。,一 、重视和加强多重耐药菌的 医院感染管理,纳入管理的主要耐药菌:MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，耐万古霉素肠球菌，泛耐药鲍曼不动杆菌，泛耐药铜绿假单胞菌等，凡在微生物化验单上敲有“耐药菌”字样的均纳入管理。 管理办法：接触隔离,医院耐药菌感染管理办法,具体措施: 1.在病历夹上贴特殊隔离标记。 2.按照特殊感染进行床边隔离（有条件进单独病室），该患者的所有治疗护理放在最后执行或单独进行，主
5、要用具单独使用。 3.加强洗手和手消毒，处理病人伤口、导管、被血液、体液污染的物品时必须戴手套，必要时戴口罩、防护镜、穿隔离衣，包括医生、护士、护工、工勤人员、家属。,4.对使用过的器械、物品及可能被污染的物体表面做好消毒处理；患者解除隔离、转床或出院后对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒；必要时采样。 5.污物按传染性医疗废物处置，单独存放。 6.重视会诊及进行床边检查项目时的交叉感染，以防科室间耐药菌传播。 7.检出耐药菌部位连续三次培养无耐药菌出现时，解除耐药菌隔离措施。 8.同一病区不同病人短时间内出现3例相同耐药菌时，在加强消毒隔离同时立即报告医院感染管理科。,二、建立和完善对多重耐
6、药菌的监测,肠杆菌科细菌,产酶是主要耐药机制 碳青酶烯类抗菌药物（MEM，IMP）作用最强，基本没有耐药。 其次是加酶抑制剂复合抗菌药物（CSL、PTA），头孢吡肟、头孢他啶和阿米卡星。 头霉素对大肠、肺克有较好的体外活性，但对阴沟、产气肠杆菌较差。 头孢噻肟的耐药性较高。 大肠埃希菌对氟喹诺酮类（CIP）的耐药问题严重。,耐药机制复杂，MDR / PDR 对碳青酶烯类抗菌药物的耐药率上升。 加酶抑制剂复合抗菌药物（CSL、PTA）、头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星、阿米卡星的作用相对较强 （不相上下）。 有时需要联合用药。 需加强消毒隔离，防止耐药菌株院内传播。,非发酵糖GN,耐甲氧西林的金黄色
7、葡萄球菌（MRSA）占75%,比03年（70%）有所上升， 耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）占88%，和03年（89%）基本相同， 未发现对万古霉素和替考拉宁耐药菌株。,金黄色葡萄球菌,三、预防和控制多重耐药菌的 传播,加强医务人员的手卫生。 严格实施隔离措施。 切实遵守无菌技术操作规程。 加强医院环境卫生管理。,1制定特殊耐药菌感染消毒隔离办法，以指导临床作好消毒隔离工作。 2利用计算机网络，监测耐药菌流行趋势，及时反馈，及时控制传播。 3一旦发现暴发流行，立即到临床现场讨论和指导控制工作，并及时做好控制效果分析和总结。,以MRSA为主导的耐药菌管理 纳入管理的细菌 MRSA E
8、SBL的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌 亚胺培南耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 VRE、VRSA,目的： 前瞻性的监测耐药菌医院内获得情况 及时指导监督相关隔离工作 降低医院内获得耐药菌感染率/携带率,方法： 每日计算机导出、筛选出当日耐药菌； 辨别带入or医院内获得； 到病房查看病历、病人确认是否为医院内获得； 即时反馈，提醒、协助病房做好隔离工作； 月底总结各病区新获得耐药菌数量，个别交流,1药剂科及医院感染管理科负责抗感染药物应用率的监测统计，并定期向全院公布。 2药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。 3检验科和医院感染管理科或药剂科定期（每年24次）公布主要致病菌及
9、其药敏试验结果，为合理使用抗感染药物提供依据。,实施抗菌药物应用的管理,4临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），深部感染应送厌氧培养，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物。 5护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。 6医生在临床使用抗菌药物与本原则有冲突时，应在病程日志上注明原因。,目的： 预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。 基本原则： 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药。,围手
10、术期抗菌药物 预防应用管理,清洁手术： 通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药。 手术范围大、时间长、污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果； 异物植入手术； 高龄、免疫缺陷等高危人群。 清洁-污染手术： 需预防用抗菌药。 污染手术： 需预防用抗菌药。 术前已存在细菌性感染，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。,预防术后切口感染： 应针对革兰阳性球菌（金黄色葡萄球菌）选用药物，青霉素和头孢唑林是最佳选择，为避免发生过敏的问题，本院推荐头孢唑林和头孢呋辛作为预防用抗菌药物。 预防器官腔隙感染： 需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，并参考本院细菌耐药状况选用
11、品种。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药（第二代或第三代头孢菌素加甲硝唑）。,外科预防用抗菌药的选择,接受清洁手术者： 在术前0.51小时内给药，或麻醉开始时给药， 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500ml)： 可在手术中给予第2剂。有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间2小时的清洁手术： 术前用药一剂即可。 污染手术可依据患者情况酌量延长。,给药方法和使用时间,目标：一类切口围手术期抗菌药物只在术前使用1次 ； 二类切口（单病种如胃、胆囊）围手术期抗菌药物3天； 远期：在时间、品
12、种方面完全规范使用围手术期抗菌药物。,围术期抗菌药物 预防使用,分科室统计分析围手术期抗菌药物使用情况，在院周会上反馈通报，并纳入科室考核 ，奖惩挂钩。 对不合格的科室进行针对性的教育培训。 推行预防手术切口感染的整体改善方案（Bundle）。,预防用药质量持续整改措施及记录,1.做到所有手术将抗菌药物带入手术室使用； 2.减少围术期抗菌药物使用天数，不可忽视口服抗菌药物使用天数； 在原有基础上继续缩短围术期抗菌药物使用天数； 推动整体预防措施，在加强消毒隔离与无菌操作的基础上，缩短围术期抗菌药物使用天数。,预防用药质量持续整改措施及记录,3.降低围术期预防用抗菌药物的使用级别，尽可能使用非限
13、制用药； 4.采用计算机后台管理，教育培训+强制执行;,预防用药质量持续整改措施及记录,1.正确使用围手术期预防抗菌药物 2.正确备皮 3.缩短术前住院时间 4.手术期间患者保暖 5.围手术期血糖控制 6.强制性向公众报告感染率,预防SSI：bundle,表 常见手术预防用抗菌药物表,抗菌药物临床应用分级管理,根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类，进行分级管理。 1抗菌药分级原则 1）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物。,2）限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的
14、影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高。 3）特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高。,2分级管理办法,1.根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。 2.临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方； 3.患者病情需要应用限制使用抗菌药物时，应根据该类药物适应证或适应人群使用，由主治医师以上专业技术职务任职资格的人员开具处方，并有相关记
15、录和签名。,3.患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，经具有高级专业职务任职资格医师签名并应有相关记录,或经感染专科医师或有关专家会诊同意， 4.紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，如需继续使用，必须办理相关审批手续。,对门诊使用抗菌药的建议,1.严格按照抗菌药物分级管理制度规定 2.熟悉本专业常见感染部位的病原菌分布和耐药特点 3.尽可能采集标本做病原学检查 4.熟悉本专业抗感染经验用药指南 5.注意有无特定的危险因素和易感因素,自查和督查,目的： 落实指南及本院的实施细则，加强对抗菌药物临床应用的管理，减少和控制细菌耐药，部分缓解病人看病贵问题，适当减少医保
16、费用。 内容： 1.包括抗菌药物的使用率、使用前送检率、血培养标本合格率；2.没有指征地使用限制用药和特殊用药；3.类手术预防使用抗菌药物是否达到规范要求；,4.细菌耐药监测和趋势分析；5.医务人员对耐药细菌和抗菌药物知识培训和考试的情况；6.将不合理的应用情况及时反馈给科主任和开单医师;7.结合外部的检查包括卫生部医院管理年活动（医院评估工作）和有关质控中心的检查和专项督查，开展以自查、自评、督查和整改相结合的抗菌药物合理应用行动计划;8.改变传统的思维及行为模式，促进临床医师自觉合理应用抗菌药物;,自查和督查,结语,几乎所有的微生物都有可能引起医院感染，但是以细菌为主，特别是那些能够通过接触传播、造成外源性感染、致病性和耐药性均很强的MRSA和多重耐药的革兰阴性杆菌是医院感染的重点控制目标。抗菌药物的过度使用和不合理应用能够促使这些耐药细菌的快速增长。因此，控制抗菌药物的不合理应用，遏制细菌耐药的产生和耐药细菌在医院内的播散，是医院感染控制的重点工作之一。,
