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1、慢性肾脏病诊治的热点与进展,广州市第一人民医院 傅君舟,人类社会的发展 成就与挑战,世界的城市化进程,糖尿病和高血压:导致ESRD主要原因,进入透析的患者的初步诊断分类,Glomerulonephritis,13%,Other,10%,United States Renal Data System. Annual data report. 2000.,No. of patients,Projection,95% CI,0,100,200,300,400,500,600,700,R2=99.8%,243,524,281,355,520,240,No. of dialysis patients,0
2、 600 1200 1800 2400,Rate per million population,Taiwan,United states,Japan,Shanghai,Turkey,Korea,HK,Germany,Finland,prevalence of ESRD ,2007,1.Taiwan 2,288 2.Japan 2,060 3.USA 1,698 4.Germany 1,114 8.Canada 1,037 9.HK 1,027 14.Korea 973 28.Malasia 690 36.Shanghai 447 37.Thailand 420,USRDS 2009,Canad
3、a,Thailand,Malaysia,Chinese Society of Blood Purification(CSBP) ESRD Registration Program,End of 2007 End of 2008 ESRD patients 65,047 102,863 On HD/PD Point 51.7pmp 79.1pmp prevalence,52.9%,Zou L and wang M for the Chinese Society of Blood Purification Clinical Nephrology,Vol.73-Suppl.1/2010,27/31(
4、87%)provinces responded to this survey There were big regional&provincial differences,China:ESRD Growth Rate to Exceed That of Population,2020,2000,2002,2004,2006,2008,2010,2012,2014,2016,2018,ACTUAL,PROJECTED,0.7%per year population,1.0-1.2%per year ESRD patients,300,000,250,000,200,000,150,000,100
5、,000,50,000,0,1,150,000,000,1,200,000,000,1,250,000,000,1,300,000,000,1,350,000,000,1,400,000,000,1,450,000,000,Total pappulation,ESRD patients,Smith DH et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:1363. Collins AJ et al. Am J Kidney Dis. 2008; 51: S1,美国CDK的医疗人群，占医疗总预算的24%。 中国一位尿毒症透析患者，一年的医疗费10万元。 尿毒症患者，只是CKD患者
6、的冰山一角。 CKD患者的医疗费用？,2009 KDIGO伦敦研讨会： Prognosis Matters,http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,Andrew S. Levey, MD 波士顿塔夫茨新英格兰医学中心肾脏科主任、教授 NKF临床实践指南发展和执行中心主席 KDIGO 2009伦敦研讨会计划委员会主席 KDOQI 2004CKD高血压和降压药物指南工作组主席 KDOQI 2002CKD临床实践指南工作组主席,2002 从 DOQI 到 KDOQI指南 : 从终末期肾病到CKD全程管理
7、,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.,.为提高所有肾病患者的预后,包括最早期的肾脏损害,各个进展阶段，到肾衰的患者.1999年NKF启动指南制定新篇章，即将指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病D for “dialysis” was changed to D for “disease”,CKD概念的进展,从KDOQI到KDIGO:什么需要改变？新的研究新的资料 新的视野,2005 KDIGO修订CKD分期的目的： 同样致力于改善CKD患者预后,KDIGO成立的使命：改善全球CKD预后,200
8、4年11月KDIGO第一次国际研讨会探讨CKD定义和分期，2005年发表声明修订CKD分期：“Development, dissemination, and implementation of clinical practice guidelines are means to improve outcomes of CKD.”,2.Levey AS, et al. Kidney Int 2005;67(6):2089-100.,1.http:/www.kdigo.org/,2009 KDIGO伦敦研讨会： The Debate Should Be About Prognosis,Prognos
9、is,CKD的主要转归？,CKD检测有哪些进展(eGFR，白蛋白尿)？,决定预后的主要因素是什么(eGFR，白蛋白尿，其他)？,目前CKD分期标准是否需要增加与预后有关的因素？,现有的CKD定义和分期是否应该修改？,Eckardt KU, et al. Am J Kidney Dis 2009;53(6):915-20.,2009 KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之一： 判断CKD预后的终点在全因死亡的基础上增加心血管死亡,http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,在全因死亡的基础上
10、增加CV死亡，肾脏终点在终末期肾病（ESRD）的基础上增加进展性肾病和急性肾损伤（AKI）,http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之二： 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期,Glomerular Damage,PLASMA PROTEINS,Lysosomal rupture,Tubular Epithelium,Macrophage Infiltration,NH3,Activated complement,Cytokines PDGF
11、 TGF,Fibroblast activation,ECM,Interstitium,Transferrin iron,cytotoxicity,MCP-1 Lipids ET-1 RANTES,Cytokines PDGF ET-1CTGF,Albumin,Fatty acids,cytotoxicity,Lipoproteins LDL HDL,Complement,Vasoconstriction,Ischemia,蛋白尿在肾脏病进展中的作用,Burton G AJKD 1996;27(6):765-775,AGEs,NFkB,CKD患者尿白蛋白水平 与ESRD、CV死亡及非CV死亡均
12、显著相关,10年ESRD危险比,HUNT 2研究：ESRD,Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77. Hillege et al. Circulation 2002;106(14):177782.,65589名成人受试者，随访10.3年,非CV死亡,CV死亡,PREVEND研究：CV及非CV死亡,40548名成人受试者，中位随访961天,2009 NKF和FDA研讨会： “正常”白蛋白尿并不正常，应关注更早期白蛋白尿,Levey AS, et al. Am J Kidney Dis 2009;54(2):205-26.,“高值
13、白蛋白尿” 取代“微量白蛋白尿”,“极高值白蛋白尿” 取代“大量白蛋白尿”,NKF和FDA研讨会在原来处于“正常”范围（30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定义，将人们关注的视线从“微量白蛋白尿” 往前转移，表明了NKF和FDA对于更早期白蛋白尿的关注和重视！,增加“低值白蛋白尿”的定义,以往被定义为“正常”白蛋白尿水平,http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之三： CKD 3期分为2个亚期 （GFR
14、30-44及45-59ml/min/1.73m2）,http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,2009 KDIGO研讨会关于CKD定义分期系统的重要变化之四： 在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类,CKD发展模式图的演变 预示CKD干预策略的转变-进展，但同时可逆转,Conceptual Model for CKD 2002 KDOQI Guidelines,Conceptual Model for CKD (revised) Levey AS. Am J Kidney Dis 2009,2
15、009 KDIGO 伦敦研讨会：Is CKD treatable? CKD的治疗干预,http:/www.kdigo.org/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php,RAS阻断治疗的发展,我国肾脏内科应用RASI简史,RASI 在我国肾内科的应用简史： 1982 国产巯甲丙脯酸应用于肾病高血压治疗 1985 卡托普利(进口)于中国上市, 应用于肾科 1994 贝那普利(洛汀新)于中国上市, 应用于肾科 1997 福辛普利(蒙诺)于中国上市,其他ACEI的登陆 1998 全球第一个治疗高血压的血管紧张素受体拮抗剂（AIIA）科素亚在中国上市 1999 代文引入中国市场 ，随后安博维的到来 2002 美卡素进入中国市场，其他ARBACEI在肾科应用适应证的演变： 1995前 治疗合并肾脏病的高血压 1995后 治疗有或无高血压的肾脏病,心血管和肾脏保护： RASI 的作用不仅仅是控制血压,
