COPD诊治新进展2015

《COPD诊治新进展2015》由会员分享，可在线阅读，更多相关《COPD诊治新进展2015（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、COPD 诊断与治疗新理念,桂林市中西医结合医院 张东平,内 容,要关注和重视 COPD的诊治 COPD 的概念更新 COPD 诊断新理念 COPD 治疗新理念 哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）,一. 要关注和重视COPD的诊治,COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病。支气管哮喘或支气管扩张发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限时也属于COPD。 发病率高发病率不断增加社会经济负担重,COPD的患病率,全球范围 4-10%1亚太地区 6.3%2中国(40岁及以上人群) 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:

2、16841692 2.ChanYeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中国约有3000万 COPD患者,COPD占总死亡的4% 大约50%的吸烟者会患COPD COPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关 45岁后的患病率随年龄迅速增长 2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD,每年COPD可能影响多达6亿人 世界银行、世界卫生组织估计:1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第三大死亡原因,WHO的报告：,C

3、OPD是第 4 位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。 1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。 1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计达到147亿美元。,美国COPD的发病状况,我国COPD发病情况,患病率： 2002至2004年调查显示，40岁以上人群的COPD总体患病率为8.2%； -Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press 男性显著高于女性，农村地区高于城市地区，老年人群COPD患病率亦较高。 COPD负担：单例COPD患者的治疗总花费约占平均家庭总收入的40%。,COPD是中国

4、主要致死性疾病,中国卫生统计年鉴 2006,COPD: 临床病程,一个持续的残疾归因于肺功能下降？,内 容,要关注和重视 COPD的诊治 COPD 的概念更新 COPD 诊断新理念 COPD 治疗新理念 哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）,二.COPD的概念更新,GOLD指南在不断更新，目前认为： COPD是可防可治的进展性疾病,2001年GOLD指南,2006年后的GOLD指南,2001年指南以前,不可逆？慢性支气管炎?肺气肿-不可逆,不完全可逆？异常炎症反应 气道疾病 肺实质疾病,可防 可治异常炎症反应 小气道疾病 (阻塞性细支气管炎） 肺实质破坏 (肺气肿),慢性阻塞性肺疾病（COPD）

5、是一种常见的可预防和可治疗的疾病,以持续的气流受限为特征，这种气流受限通常呈进行性发展且与气道和肺对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。COPD慢性气流受限的特征是由小气道疾病和肺实质破坏共同引起。,1. COPD的定义,2011GOLD关于慢阻肺定义的更新,2006版GOLD,慢阻肺是一种可以预防和治疗的疾病，可伴有一些显著的肺外效应，这些肺外效应与患者疾病的严重性相关。肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限，这种气流受限通常称进行性发展，与肺部对有害颗粒或气体的异常炎症反应相关,2011版GOLD,慢阻肺是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺

6、对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度,新定义首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限” “持续存在的气流受限”更准确反应慢阻肺病理生理特征和疾病过程，也给临床医生一个清晰提示，即慢阻肺应该长期规律地治疗。,2. COPD 的病理,以往认为：COPD主要的表现是慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。 （2006及以后）GOLD指南: COPD病理改变不但在远、近端气道，还包括肺实质和肺血管。COPD的病理改变包括慢性炎症以及反复损伤与修复导致的器质性结构改变（结构重构）。,COPD、慢性支气管炎、肺气肿、支气管

7、哮喘的关系：,内 容,要关注和重视 COPD的诊治 COPD 的概念更新 COPD 诊断新理念 COPD 治疗新理念 哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）,三.COPD 诊断新理念,1.COPD的临床症状,COPD的特征性症状是：每天可不同的（That can be variable from day-to-day.）的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰。呼吸困难 COPD的主要症状，致残和焦虑的主要原因慢性咳嗽 COPD的首发症状，病初间断发生，继后持续慢性咳痰 常在阵咳后咯少许粘痰。规律地咳痰3个月连续2年（缺乏可解释的其他原因）考虑流行病学定义的慢性支气管炎。哮鸣、胸部紧束感严重、极严重者的其

8、他特征：疲劳、消瘦、厌食,2. COPD诊断的关键指征,1、呼吸困难，即：进展性(随时间而恶化)。随运动显著恶化。持续。2、慢性咳嗽：可间断发生，也可干咳。 3、慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。4、危险因素暴露史：吸烟草（普通当地制烟者）吸烟雾（家庭烹饪和产热燃料）职业粉尘和化学物5、家族中患COPD的病史,40岁以上的患者存在上述任何指征均应考虑COPD，应行肺功能检查。这些指征本身并不是诊断性的。但是，多个关键指征的存在能增加COPD诊断的可能性。确立COPD的诊断需要肺功能。,3. COPD的肺功能检查,肺功能是可能气流受限的重复性最好和最客观的检测,是判断气流受限的主要客观

9、指标，有助于COPD的诊断、评估严重程度、判断疾病进展、判断预后及治疗反应。使用支气管扩张剂后，若FEV1/FVC0.70可肯定存在持续气流受限即COPD。尽管呼气峰流速敏感性好，但作为唯一的诊断试验而单独检测呼气峰流速可能不可靠。,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Updated 2013）,症 状,咳嗽,咳痰,气短,吸烟,职业暴露,户内或户外污染,4. COPD的诊断,危险因素, 稳定期(Stable COPD)：指患

10、者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 急性加重期(AECOPD) COPD急性加重是一个以病人的呼吸症状恶化为特征，超出正常的日间变异，导致治疗措施发生改变的急性事件。,5. COPD的临床病程分期,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated 2013）,6. COPD的疾病评估,目的：决定疾病的严重性，包括气流受限的严重性、病人的健康状况和将来事件发生（如急性加重、住院、死亡）的危险，以便指导治疗。,COPD的评

11、估方法,临床症状的评估 呼吸困难的测定：使用 mMRC 问卷 COPD评估测试(CAT) 肺功能评估（GOLD气流受限分级） 急性加重危险因素评估 并存疾病的评估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失调等 复合法COPD评估 其他检查：肺容量和弥散功能、血氧测定和动脉血气检测、-1 抗胰蛋白酶缺乏筛查、运动测试（6分钟步行试验）、复合评分,推荐,mMRC（呼吸困难指数）问卷表,PLEASE TICK IN THE BOX THAT APPLIES TO YOU (ONE BOX ONLY) mMRC 分级 0: 我仅在费力运动时出现呼吸困难。 mMRC 分级 1: 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气促

12、。 mMRC 分级 2: 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停 下来休息。 mMRC 分级 3: 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC 分级 4. 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、 脱衣服时出现呼吸困难。,COPD气流受限严重程度分级 (Based on Post-Bronchodilator FEV1) （GOLD气流受限分级）,慢阻肺综合评估,（C） 高危 较少症状,（D） 高危 较多症状,（A） 低危 较少症状,（B） 低危 较多症状,4 3 2 1,21 0,（气流受限的GOLD分类）,风险,CAT 10 mMRC 1,评估风险时，选择GOLD

13、分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院1次考虑为高风险）,COPD2013年指南患者复合评估表,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Updated 2013）,注： CAT系COPD评估测试，mMRC系呼吸困难指数评分,7. COPD 的鉴别诊断,内 容,要关注和重视 COPD的诊治 COPD 的概念更新 COPD 诊断新理念 COPD 治疗新理念 哮喘和慢阻肺重叠综合征（ACOS）,四.COPD 治疗新理念,GOLD

14、2015推荐,常用慢阻肺支气管扩张剂,SAMA：短效抗胆碱药物，如：异丙托溴铵 SABA：短效2受体激动剂，如：沙丁胺醇、特布他林 SAMA+SABA：复方异丙托溴铵（可必特）LAMA：长效抗胆碱药物，如：噻托溴铵（思力华） LABA：长效2受体激动剂ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松 ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特罗氟替卡松）、信必可（布地奈德福莫特罗）,1. COPD 治疗选项,戒烟 药物治疗支气管扩张剂 2-激动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤支气管扩张剂联合治疗皮质类固醇 吸入性皮质类固醇/支气管扩张剂治疗磷酸二酯酶-4抑制剂其他药物 疫苗 抗胰蛋白酶 镇咳

15、剂 血管扩张剂抗生素 粘液溶解剂 麻醉剂 其它 非药物治疗 康复 其他治疗：氧疗、通气支持外科治疗 外科肺减容 支气管镜肺减容肺大疱切除 肺移植姑息疗法、临终关怀、医院护理,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,2. 稳定期COPD的治疗,稳定期COPD治疗的目标,减轻症状 改善运动耐量 增进健康状态和 阻止疾病进展 预防和治疗急性加重 降低死亡率,降低 危险因素,减少症状,GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT,AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ( UPDATE 2013）,一. 非药物治疗A. 戒烟 B. 体育活动 C. 康复 D. 疫苗 二.药物治疗支气管扩张剂 推荐皮质类固醇和磷酸二酯酶-4抑制剂推荐 三.监测和后续处置监测疾病进程和并发症的发展监测药物治疗和其他医疗处置情况监测疾病急性加重情况监测并存疾病情况监测COPD患者的外科处置情况,