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1、征象的临床思维与影像诊断方法 系列讲座（一）,南方医科大学广济医院 付强,前言,俗话说“老马识途”（识路）看病与看医生 经验丰富（总结） 临床思维（分析） 影像诊断（证实） 诊断与治疗（干预）,本讲座内容,头痛 晕厥 胸痛 腹痛 腰背痛 关节痛,头痛（headache),头痛（headache),发病原因1颅脑病变 （1）感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。 （2）血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。 （3）占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。 （4）颅脑外伤：如脑震荡、脑挫
2、伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。 （5）其他：如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。 2颅外病变 （1）颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。 （2）颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。 （3）神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。 （4）其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。 3全身性疾病 （1）急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。 （2）心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。 （3）中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）寺中毒。 （4）其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头 痛、中暑等。 4神经症如神经衰弱及癔
3、症性头痛。,头痛（headache),引起头痛的十大原因 头痛，很多人认为是小毛病，一般情况下，偶尔头痛或体位改变而头痛不会有太大的问题，应无大碍。不过，如果长时间头晕，就应引起重视，因为长期头痛或经常头痛可能是重病的先兆。 头痛是个综合病症，是许多疾病的临床表现之一。引起头痛的原因常见以下几种： 一、神经系统病变：如脑缺血病变、小脑病变、脑部病变、脑外伤、脑肿瘤、某些类型的癫痫等。此外，植物神经功能失调以及某些神经症的病人也会常常感到头痛。 二、耳部疾病：如耳内疾病影响到平衡而引起头痛。 三、内科疾病：如高血压病、低血压病、各种心脑血管病、贫血、感染、中毒、低血糖等。 四、感冒：有时感冒可能
4、会附带有头痛的症状。 五、颈椎骨退化：由于长期姿势或睡姿不良，造成颈椎增生、变形、退化，颈部肌肉扯紧，动脉供血受阻使脑供血不足，是头痛的主要原因。常伴颈部发紧、灵活度受限、偶有疼痛、手指发麻、发凉，有沉重感。 六、贫血：如有头痛伴有乏力、面色苍白的表现，应考虑贫血的可能性。健康状态下，老年人体内造血组织的存在量以及造血质和量已经有所下降，红细胞本身的老化，使其对铁的利用率大不如前。因此，老年人如果不注重营养保健，很容易患贫血。此外消化不良、消化性溃疡、消化道出血以及慢性炎症性疾病的患者均可继发贫血。 七、血粘度高：高血脂、血小板增多症等均可使血粘度增高，血流缓慢，造成脑部供血不足，容易发生疲倦
5、、头晕、乏力等症状。其中造成高血脂的的原因很多，最主要的是平素饮食结构的不合理，患者大量吃高脂肪、胆固醇的食物，而又不爱运动。目前该类疾病的发病率有上升趋势。 八、脑动脉硬化病：患者自觉头晕，且经常失眠、耳鸣、情绪不稳、健忘、四肢发麻。脑动脉硬化使脑血管内径变小，脑内血流下降，产生脑供血、供氧不足，引起头痛。 九、心脏病、冠心病早期，症状尚轻，有人可能没有胸闷、心悸、气短等显著不适，只感觉头痛、头晕、四肢无力、精神不易集中、耳鸣或健忘等。此时发生头晕的原因主要是心脏冠状动脉发生粥样硬化，管腔变细变窄，使心脏缺血缺氧。而心脏供血不足，可以造成供血不足，引起头痛。 十、失眠引起的偏头痛患者比率约为
6、65%。,临床思维,头痛的性质,发作性,持续性,剧痛,钝痛,疼痛的部位,全身性疾病,头面部疾病,颅外疾病,颅内疾病,高血压、缺氧、感染、饮洒、贫血、 精神因素,影像检查思路与方法,怀疑神经系统病变：如脑缺血病变、小脑病变、脑部病变、脑外伤、某些类型的癫痫等。怀疑血管病变：如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、首选MR检查。 怀疑血管病变，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等首选脑血管CTA检查。 怀疑耳部疾病：如耳内疾病影响到平衡而引起头痛：首选MR检查。 怀疑副鼻窦或中耳疾病首选CT平扫。 怀疑心脏病、冠心病早期，有感觉头痛、头晕、四肢无力、精神不易集中、耳鸣
7、或健忘等。怀疑头痛、头晕的原因主要是心脏冠状动脉发生粥样硬化，怀疑心脏供血不足，造成头部供血不足，引起头痛者首选心、脑血管CTA检查。 颅脑平片基本淘汰,脑血管畸形,脑血管畸形（cerebralvascularmalformations）有4种主要类型：动静脉畸形，海绵状血管瘤，静脉血管瘤和囊性动脉瘤。,脑肿瘤,刘XX 男 29岁 6099 头痛二月余、经内科治疗未见好转，近二天加重 头痛为持续性，近两天步行不稳。 诊断：脑膜瘤,脑动脉瘤,赵，男、64岁 突发头痛，昏迷30分钟 诊断：脑出血，中风,蛛网膜下腔出血， 纵裂池密度增高 脑动脉瘤破裂,脑卒中,脑血栓,脑血栓是在脑动脉粥样硬化和斑块基
8、础上，在血流缓慢、血压偏低的条件下，血液的有形成分附着在动脉的内膜形成血栓，称之为脑血栓。,晕厥（syncope),晕厥的概念,晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。,二.分类,1神经介导性晕厥 1）血管迷走
9、神经性晕厥(典型非典型) 2）颈动脉窦性晕厥 3）情境性晕厥 急性出血(生理性、病理性） 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿后）运动后 餐后 其他（如铜管乐器吹奏、举重） 4）舌咽神经痛 2 直立性低血压晕厥 1）自主神经调节失常 原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。 继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。 2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥 3）血容量不足 出血、腹泻、Addisons病 3心律失常性晕厥 1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征） 2）房室传导系统
10、疾患 3）阵发性室上性和室性心动过速 4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等） 5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍 6）药物诱发的心律失常 4器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥 1）梗阻性心脏瓣膜病；2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主动脉夹层6）心包疾病/心脏压塞7）肺栓塞/肺动脉高压 8）其他 5脑血管性晕厥 血管窃血综合征,临床思维,思维程序,是晕厥？昏迷？,晕厥急起、时短,昏迷持久而不易逆转,晕厥的病因是什么,心源性晕厥,血管抑制性、又称血管迷走神经性晕厥,直立性低血压晕厥、又称体位
11、性低血压晕厥,颈动脉窦晕厥,生理反射性晕厥（排尿、排便、咳嗽等）,脑血管病变（狭窄、闭塞、TIA等）,其它（代射性疾病、过度换气、低血糖、中毒,精神疾病（癔病、癫痫、偏头痛）,阿-斯综合征,心律失常,缓慢型心律失常 心脏传导阻滞 病态窦房节综合征 慢-快综合征,过速型心律失常 室上性心动过速 Q-T间期延长综合征 心房扑动 预激综合征,影像检查思路与方法,心源性晕厥首先是考虑体格检查（血压、脉搏等）ECG检查是首选、其次考虑心脏彩超检查。 如果考虑冠状动脉病变首选冠脉CTA检查，怀疑主动脉夹层、心包疾病/心脏压塞、肺栓塞/肺动脉高压首选心肺血管联合扫描 怀疑脑血管病变者，首选脑血管CTA或MR
12、A检查 如怀疑单纯性晕厥（血管迷走性晕厥、血管神经性晕厥）可行体位倾斜实验 ，当今倾斜实验是对此症的诊断的金指标， 该方法对诊断单纯性晕厥的敏感性（67-79%）和特异性（70-100%）都非常强，因此其准确率很高（90%以上）。另外，此法安全价廉，即无痛苦，更无创伤。,长QT综合征,是一组有遗传倾向、 以心室复极延长（QT间期延长） 特征、 易发生尖端扭转性室速（TdP）、 室颤和心源性猝死的综合征,血管迷走神经性晕厥,血管迷走神经性晕厥，是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因
13、过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。,诊断单纯性晕厥的金指标倾斜实验,检查方法是病人躺于实验床上，平卧一段时间后，再快速倾斜至直立位，观察其有无晕厥或晕厥先兆发生（其间还需要药物诱发、记录心电图、检测血压等工作）。若有发生就为实验阳性，即该病人平时所发生的晕厥就可以诊断为单纯性晕厥，否则就可以排除。检查全过程1小时左右。该方法对诊断单纯性晕厥的敏感性（67-79%）和特异性（70-100%）都非常强，因此其准确率很高（90%以上）。另外，此法安全价廉，即无痛苦
14、，更无创伤。,颈动脉窦综合症,颈动脉窦位于颈内动脉的分叉部，该部形成扩张即称为颈动脉窦，内有压力感受器，经舌咽神经与延髓的孤束核、迷走神经背核相连。刺激颈动脉窦可影响动脉血压、心率、心肌做功、心输出量、动脉阻力及静脉容量。其反射通路是经过窦神经(迷走神经的分支)至孤束核，再传至迷走神经背核，经迷走神经传出纤维，产生心率减慢和血压下降。但正常情况下，心率减慢一般在5次/min以内，收缩压和舒张压下降均在1.33kPa(10mmHg)以内。颈动脉窦综合征患者，颈动脉窦对外界刺激的敏感性异常增高，当感受外界刺激时，一方面副交感神经张力明显增加，引起窦性心率明显减慢，PR间期延长，高度房室传导阻滞或三
15、者兼而有之，心输出量明显减少而引起脑缺血，可发生晕厥；另一方面，继发于交感神经活性降低，可引起全身动脉松弛，血压明显下降而引起脑血流灌注压骤然降低，可发生晕厥。也有一部分患者，虽无明显的心率和血压变化，但刺激颈动脉窦时，脑血管收缩，引起脑缺血，也可发生晕厥,颈动脉窦,颈动脉窦综合症,颈动脉窦综合症又称“颈动脉窦性晕厥”、“颈动脉窦过敏综合症”、“魏斯巴克综合症”。本综合症指突然发生眩晕、虚脱、耳鸣等临床征象的综合病症。本病发生持续时间短暂，一般仅14 分钟，有时有神志丧失，可长达20分钟左右，很少发生惊厥。男性较多，大都50岁以上。临床上主要有三型。(1)心脏抑制型：以心动过缓为主要表现。(2
16、)血管抑制型：以血压低为主。(3)脑型：以意识丧失为主。,颈动脉窦综合症,颈动脉窦综合征的发病机制至今尚不十分清楚。目前主要有两种学说：一种是外周病变学说，认为引起颈动脉窦反射异常的病变部位在颈动脉窦受体周围，因颈动脉硬化、栓塞、颈动脉体瘤、颈动脉体附近的炎症、淋巴结肿大、肿瘤及瘢痕压迫等，引起颈动脉窦感受器感受异常。许多临床研究发现，颈动脉窦综合征患者中，许多人还有治疗过或未经治疗过的颈部肿瘤。Tea等发现，颈动脉窦综合征患者的胸锁乳突肌肌电图异常，也支持外周病变学说。另一种是中枢病变学说，认为引起颈动脉窦综合征的病变部位在自主神经核水平，但确切机制尚待进一步阐明。,胸痛chest pain,胸痛,胸痛是临床上常见的症状，原因颇多，且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。外伤、炎症、肿瘤及某些理化因素所致组织损伤刺激肋间神经，膈神经，脊神经后根和迷走神经公分布在食管，支气管，肺脏，胸膜，心脏及主动脉的神经未梢，均可引起胸痛。鉴别时可先分析属于哪一大类，再在此大类中鉴别各个原因。,
