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1、气管镜在危重症中的应用,郑州大学第二附属医院呼吸科 齐景宪,一、前言,1、50、60年代硬管镜在临床中的应用 2、70年代可曲性纤支镜的应用-应该是划时代的革命，但只限检耳鼻喉和呼吸科。 3、80年代在危重症的应用。 4、近年来在重症科ICU的应用。目前可以说不仅是呼吸科、耳鼻喉科，而且胸外科、小儿科、手术室、急诊科、ICU、CCU、放疗科、激光科、烧伤科也在应用，但多半是了解气道有无阻塞和吸痰。一句话：目前凡是有危重症抢救，需要呼吸道管理和气道紧急处理的场所均已有应用纤支镜的报告。 5、近年来硬质镜重新被应用，现在可曲性纤支镜加硬镜联合应用，在临床上越来越普遍。 6、在我省应用情况：部分医院
2、耳鼻喉科用硬镜取支气管异物，但多半是按麻，个别医院已应用硬管镜置入气管支架。,二、供氧问题是危重症能否进行检查的关键,1、鼻导管供氧2、高频呼吸机供氧。3、环甲膜穿刺置管供氧。4、经纤支镜导管供氧：经活检孔供氧并联导管供氧置入导管供氧。5、呼吸机供氧：间断呼吸机供氧呼吸机应用中行纤支镜检查。,三、如何保证危重气管镜检查的安全性,1、病情评估 2、熟练技术 3、医护配合 4、认真医患沟通 5、团队精神 6、坚持精神 7、抢救设备齐全 8、领导支持,四、气管镜危重症具体应用,（一）中心气道狭窄的应用 （二）大咯血患者的应用 （三）在呼吸困难鉴别诊断中的应用 （四）小儿异物摘取的应用 （五）重症支气
3、管哮喘的应用,（一）中心气道狭窄的治疗,1. 微波、电切、亚激刀、等离子、YAG激光、冷冻等。病例介绍,病例1: 患者王朝征，男，56岁。“气管上 段管状腺瘤” ，行高频电切治疗,治疗前 治疗后,病例2：职冬青，女，61岁。农药中毒因抢救行气管插 管后致气管上段气管狭窄，行高频电切治疗,治疗前 治疗后,病例3:张胖妞 ，女60岁，农药中毒因抢救行气 管插管后致气管上段气管狭窄，行高频电切治疗,治疗前 治疗后,病例4:翟建霞，女，34岁。右主支气管类癌,治疗前 治疗中 治疗后,病例5: 刘魁强，男，60岁。气管下段错构瘤,治疗前 治疗后,病例6：李建民，男，50岁，气管腺样囊性癌,治疗前 治疗后
4、,病例7 ：张柯宁 7岁 气管良性息肉,王治安 男 63岁 住院号327789 外伤后支气管狭窄 2008年12月首诊，5年前出现吸气性呼吸困难，呈进行性加重，影响正常生活，在郑大一附院行气管切开术并保留气管套管，3年前上述症状再发行纤支镜检查示气管套管末端可见新生物阻塞管腔，组织病理示慢性炎症，后到我院反复行高频电刀治疗。,2.支架治疗,（1）金属支架：直型支架带膜支架Y型支架,17,病例：陈素峰 女 42岁 气管隆突癌,18,19,20,姚永立 男 49岁 食管癌术后并发食管气管瘘,21,22,万某，男，58岁，气管狭窄、气管中段狭窄 （6年前曾行食管癌放疗）,两头缩小的间断带膜支架,带膜
5、支架：主要应用于食管气管瘘,23,病例摘要：文秋民 女 51岁， 住院号：336686 食管癌术后3年，气管及食管支架置入术后6个月，呛咳1月，临床疑诊食管气管瘘，申请纤支镜检查。,美兰造影确诊食管气管瘘,25,气管食管同时狭窄的支架治疗 （1）首先置入气管支架 （2）再置入食管支架纤支镜如何置入食管支架,2.硅酮支架,80年代末，Dr. J.F. Dumon博士发明了首个专门用于气道的腔内支架。 最初的气道支架设计简单，由硅酮管组成，硅酮管表面带有小钉以减少移动。Dumon硅酮支架迅速流行，事实上在过去的20年里已成为治疗良性和恶性狭窄的气道支架的金标准(2),直支架:直径: 4 - 20
6、mm长度: 20 - 120 mm支气管和气管,Tracheobronxane TD,BD 和 ST,支架置入：支架装入专用的支架置放器内,Tonn 涂药, Novatech,支架置入,支架放置在病灶远端 随后用硬质镊子拉回至接近理想的位置 由于气道穿孔风险，一般不建议把支架推至更远端,支架置入,放置时，支架可能没有完全展开，需要气囊导管或硬质仪器之一（硬质镜或镊子）来使支架完全膨胀 支架最初的不完全展开是更低移动风险的预测因子 的确，容易打开的支架一般是较小的，而且往往容易移动,硅酮支架:现场定制,Y支架几乎都是定制的，实践中，市售长度（15cm以上）是不必要的。支气管和气管分支可根据治疗所
7、需进行切割 植入Y支架也可以用来治疗继发性隆突或RMSB-RULB-BI交界处的病变 对于后者的位置， 可用Oki支架替换，设计专门用于这个位置，或者是定制的Montgomery T-管（水平分支被插入RULB中）替换,支架移除,硅酮 (Dumon),移除简便，随时移除 需要硬质支气管镜,金属 (Ultraflex),当未覆盖部分重新上皮表化时较困难移除 需要硬质支气管镜 Noppen M et al.Removal of covered SEMAS in benign disorders. Chest 2005:49 例患者, 26 %移除者没有出现严重的并发症 不一定 ! Fruchter
8、 O et al. Removal of metallic tracheobronchial stents in lung transplantation with flexible bronchoscopy. J Cardiothorac Surg 2010;5:72.,病例介绍,病例1：贺鹏鹏，外伤后右主支气管狭窄,球囊扩张,硅酮支架置入后,病例2：马清钧,38,39,3.局部应用丝裂霉素C对良性瘢痕增生的治疗作用,（1）崔嘉、张杰 良性瘢痕增生性气道狭窄患者20例，分为对照组和丝裂霉素组，每组10例。对照组采用单纯气管镜下介入治疗，包括球囊扩张、氩等离子体凝固术或电刀、冷冻及支架植入等，
9、丝裂霉素组采用气管镜下介入治疗联合在狭窄气道局部使用丝裂霉素C（浓度为0.4g/L,剂量根据狭窄长度计算，1ml/cm）,给药方法为气管镜下导管滴注。结果 对照组治疗前、后的气道平均横截面积分别为（2213）mm2及（2211）mm2,丝裂霉素组治疗前、后的气道平均横截面积分别为（208）mm2和（3412）mm2，对照组与丝裂霉素组治疗后平均横截面积增加量分别为（110）mm2余（1513）mm2，差异有统计学意义。结论 局部应用丝裂霉素C作为一种辅助治疗方式可有效抑制良性瘢痕增生性气道狭窄；利用导管滴注实现气道内局部给药是一种方便、经济且有效的方法；气道内局部应用丝裂霉素C安全性好。,（2
10、）第四军医大学 陈志峰 应用射频烧灼法建立 了全气管狭窄的动物模型，MMC气管药物支架置入3个月观其疗效，减少了气道的狭窄程度，其结论：该办法抑制了肉芽组织的增生。 （3）我们经纤支镜在良性狭窄的局部滴注丝裂霉素 10多例，目前看来，确有较好疗效。病例介绍,病例介绍：高频+丝裂霉素,病例1：焦万恒,治疗前,治疗3个月,病例2：王兰忠：韦格纳肉芽肿,（二）大咯血的抢救,病例介绍,48,病例1：黄某，男，20岁，术中大岀血抢救经过,病例2：贺鹏鹏 外伤后右主支气管狭窄,（三）呼吸困难鉴别,大气道阻塞易诊断，无气道阻塞时呼吸困难的诊断 有一定困难，肺栓塞的诊断目前也不是问题，与心 源性的呼吸困难的鉴
11、别却是临床的难题，纤支镜的 检查对呼吸困难的鉴别有一定的作用。,病例1：张某，52岁，男，胸闷伴胸腔积液3个月 病例2：男，75岁。以“突然胸闷气喘10天”为主诉。10天前淋雨后突然胸闷气喘，伴头晕、大汗，躁动不安，急诊120来院。既往“高血压病”4年，血压最高达160/110mmHg，COPD病史10年。入院查体：精神差，口唇紫绀，胸廓对称，无畸形，右肺呼吸音低，双肺可闻及大量湿性啰音。心率112次/分，律齐，无杂音。双下肢水肿。入院后给予吸氧、心电监护、无创通气、抗感染、扩张血管、利尿等药物治疗后患者胸闷气喘症状明显缓解出院。,病例介绍：,2013.6.15,2013.6.17,2013.6.24,2013.7.22,病例：男，76岁，阑尾炎术后并泌尿系统感染1月，胸闷转入RICU,56,57,（四）异物摘取的应用,59,赵灵宝，男，15岁，但自7年前开始间断发热、肺部感染，曾到西安四军大等省级医院就诊（包括胸片及胸部CT）均未发现异物，7年后再次因肺部感染来我院诊治,60,61,62,茹敏娟，女，1岁。右主支气管异物（花生米）,63,王明豪，男，2岁，气管异物（花生米）,64,王书礼，男，85岁，左主支气管异物（羊骨头）,65,（五）重症支气管哮喘的应用,1.反复生理盐水灌洗； 2.经支气管镜支气管成形术。,五 结束语,67,谢谢！,
