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1、病 例讨论,胸腔积液,患者,青年男性,26岁,职业工人,江西宜春人。 入院时间2017-10-18 主诉:呼吸困难伴胸痛14天。,病史,现病史(1),患者14天前在家中受凉后出现呼吸困难,有气促,自诉胸部有水泡声,感胸痛,位于两侧胸部,疼痛轻微能忍,多于活动后呼吸加深时出现胸痛,休息后呼吸平稳时胸痛缓解,疼痛持续数分钟,有咳嗽,不剧,咳白色粘痰,量多,易咳出,无畏寒、发热,无头晕、头痛,无咯血,无乏力盗汗。,现病史(2),曾自服消炎药治疗(具体药物不详),未见明显好转,后患者因去外地出差未行诊治,昨来我院门诊就诊,查胸部CT示:“两肺下叶炎性纤维灶,两侧胸腔积液,结核性?请结合临床”,遂拟“胸
2、腔积液”收住我科。,现病史(3),一般情况:患者神志清,精神可,胃纳可,睡眠安,大小便正常,近期1月体重未见明显增减。,既往史,患者否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性疾病,否认肝炎、肺结核等传染病史。否认药物食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。有吸烟史,20支/天*7年,未戒,有饮酒史7年,主要为啤酒,平均1000ml/天,未戒。 患者已婚,妻子体健,育有1子1女,均体健。父母、兄弟姐妹体健,无遗传性疾病家族史。,入院查体,体温 36.8摄氏度,脉搏 86次/分,呼吸 18次/分,血压 119/73mmHg 神志清,精神可,扁桃体未见肿大,两下肺呼吸音明显减弱,两肺未闻及罗音,心率86次/
3、分,心律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,腹软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,NS(-),双下肢无明显水肿。,门诊辅助检查:,(2017.10.17本院)胸部CT:两肺下叶炎性纤维灶,两侧胸腔积液,结核性?请结合临床。,胸部CT,实验室检查,大便常规:无殊。 凝血功能:血浆凝血酶原时间测定 13.90秒,国际标准化比率 1.13,纤维蛋白原 5.28g/L,D-D二聚体 4.39g/ml。 血常规:白细胞计数(WBC) 6.26109/L,嗜中性粒细胞比率(Neu) 0.560,嗜酸性粒细胞比率(Eos) 0.051,血红蛋白(Hb) 149g/L,血小板计数(PLT) 292109/L,血小板
4、压积 0.30。,2017.10.19,实验室检查,血生化:前白蛋白 167.0mg/L,谷丙转氨酶11u/L,白蛋白 39.4g/L,尿素 3.48mmol/L,肌酐 70.7mol/L,尿酸 533mol/L,磷酸肌酸激酶 290U/L,低密脂蛋白胆固醇 1.67mmol/L,钾 4.92mmol/L。 病房尿常规:白细胞(镜检) 1-3/高倍,红细胞(镜检) 阴性/高倍,尿酮体 阳性(1+),尿蛋白定性 弱阳性(),中性粒细胞酯酶 弱阳性()。 乙肝三系均阴性。,2017.10.19,实验室检查,痰液常规检查:革兰染色 革兰阳性球菌为主,白细胞 2-5/高倍。 一般细菌涂片检查:革兰阳性
5、球菌为主。 肿瘤标志物、降钙素原:癌胚抗原 1.19ng/ml,神经元特异性烯醇化酶 19.23ng/ml,细胞角蛋白19片段 1.48ng/ml,降钙素原 0.020ng/ml。 C反应蛋白:C-反应蛋白 21.2mg/L。,2017.10.19,实验室检查,胸腹水常规检查:颜色 红色,白细胞计数 2460.000106/L,红细胞计数 260000106/L,李凡他试验 阳性(1+)。 腺苷脱氨酶(胸水):腺苷脱氨酶 15.7U/L。 胸腹水乳酸脱氢酶:胸腹水乳酸脱氢酶 374.000U/L。,2017.10.19,实验室检查,痰液浓缩集菌抗酸菌检测:未找到抗酸杆菌。 急诊动脉血气分析:p
6、H 7.40,二氧化碳分压 38mmHg,氧分压 106mmHg,氧饱和度 99%,碳氧血红蛋白 2.500%,脱氧血红蛋白 0.70%。 急诊血常规:白细胞计数(WBC) 6.7109/L,嗜中性粒细胞比率(Neu) 0.620,嗜酸性粒细胞比率(Eos) 0.050,血红蛋白(Hb) 156g/L,血小板计数(PLT) 336109/L,血小板压积 0.33。,2017.10.20,实验室检查,急诊凝血功能检查:血浆凝血酶原时间测定 14.40秒,国际标准化比率 1.13,纤维蛋白原 5.80g/L,D-D二聚体 2.90g/ml。 胸水查肿瘤标志物:癌胚抗原 0.63ng/ml,糖类抗原
7、12-5 3.34U/ml,神经元特异性烯醇化酶 13.60ng/ml,细胞角蛋白19片段 17.82ng/ml。 结核感染T细胞检测:结核感染T细胞检测 45.9pg/ml。 术前三项:HIV抗体(初筛) 阴性,丙肝病毒抗体 阴性,梅毒螺旋体特异性抗体 阴性。,2017.10.20,实验室检查,血沉:血沉 29mm/h。 胸水找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌。 痰液找抗酸杆菌:未找到抗酸杆菌。 胸水细菌培养:无细菌生长, L型细菌培养未生长,未检出真菌。 抗O,类风湿因子:抗链球菌溶血素O 61.90IU/ml,类风湿因子 10个/LP,柱状上皮细胞 未见,白细胞 +/LP,正常菌群生长,未检出致
8、病性细菌,未检出真菌,未检出嗜血杆菌。 急诊CRP:C反应蛋白137.34mg/L,白细胞计数(WBC) 7.0109/L,嗜中性粒细胞比率(Neu) 0.726,嗜酸性粒细胞比率(Eos) 0.019,血红蛋白(Hb) 159g/L,红细胞计数(RBC) 5.711012/L,血小板计数(PLT) 254109/L,血小板压积 0.24。,2017.10.22,特殊检查,(2017.10.18本院)心电图:1.窦性心律不齐 。 (2017.10.19本院)腹部泌尿系B超:肝脾胰肾输尿管前列腺未见异常。 (2017.10.21本院)内科胸腔镜:右侧胸膜广泛粘连、局部壁层胸膜不规则隆起(请结合临
9、床及病理)。,住院期间治疗:入院当天10.18,安排明日胸膜腔穿刺术 治疗:予以沐舒坦、厄多斯坦胶囊化痰等治疗。,住院期间治疗:入院后第1天10.19,2017.10.19 11:00行胸膜腔穿刺术 核对信息无误后,以右腋后线第7肋上缘穿刺点,进行常规消毒铺巾后,予2%利多卡因局部浸润麻醉至壁层胸膜,边回吸边进针,抽得暗红色胸腔积液约20ml,考虑胸水性质为陈旧性出血。考虑操作安全性,予以停止操作,消毒后盖以敷贴,联系B超室,行超声引导下穿刺引流术。,2017.10.19 16:30在B超室行超声引导下行胸腔穿刺引流术,双侧胸腔均抽出暗红色胸腔积液,术后留置右侧胸引管。 余治疗同前。,住院期间
10、治疗:入院后第2天10.20,今日予抽胸水200ml送检。 拟明日行胸腔镜检查术。 余治疗同前。,住院期间治疗:入院后第3天10.21,09:30行胸腔镜检查术,过程顺利。 术后患者感胸部穿刺口隐痛,有咳嗽咳痰,无畏寒发热,无头晕头痛等不适。 治疗:术后予右胸腔闭式引流,临时予心电血压氧饱和度监护2小时。,住院期间治疗:入院后第4天10.22,患者感胸痛予 塞来昔布胶囊止痛,创口有渗血予巴曲亭针止血及换药。 14:00患者出现体温 升高达37.6(耳温) ,予查急诊血常规 、急诊CRP及血培养。,住院期间治疗:入院后第5天10.23,疼痛较剧改曲马多片止痛。 14:00出现发热,体温达39 ,
11、感畏寒,无寒战,予吲哚美辛塞肛、葡萄糖氯化钠针补液。 查体:右下肺呼吸音稍低,左肺呼吸音清,未及啰音。,住院期间治疗:入院后第6天10.24,疼痛缓解停曲马多片 今日体温恢复正常。,鉴别诊断,患者两侧胸腔积液,病因需考虑: (1)恶性胸膜间皮瘤。 (2)肺癌或其他部位癌侵犯胸膜。 (3)结核性胸膜炎。 (4)其他依据不足但是要考虑的如肺栓塞、肺血管炎、血管肉瘤。,32,恶性胸膜间皮瘤,恶性胸膜间皮瘤,目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液,其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚,此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽;X线胸片检查胸膜呈不规则状
12、、波浪状起伏,或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷,相反甚至可能凸出,与慢性炎症引起胸膜增厚不同。,33,肺癌或其他部位癌侵犯胸膜,肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤:霍奇金病(HD)、非霍奇金淋巴瘤(NHL)、淋巴肉瘤等 梅格斯(meigs)综合征:盆腔肿瘤(绝大多数为卵巢纤维瘤)合并腹水与胸水,,34,肺癌或其他部位癌侵犯胸膜,恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜:肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 中老年多见 原发部位肿瘤症状 血清:神经元特异性烯醇化酶 19.23ng/ml,细胞角蛋白19片段 1.48ng/ml。 胸水:神经元特异性烯醇化酶 13.60ng/ml,细胞角蛋白19片段 17.82ng/
13、ml。,35,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎最常见多为青壮年起病急或亚急性,突然胸痛,针刺样常伴有结核毒血症状胸腔积液的症状和体征,渗出液,淋巴细胞为主 胸水ADA45U/ml 胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20 胸膜活检阳性率60-80 PPD强阳性,患者有下列条件之一项,可确诊为结核性脓胸:脓液中结核分枝杆菌检查(涂片、培养或PCR)阳性;胸膜活检证明有结核性病变。,37,其他原因的胸腔积液,1.胆固醇性胸膜炎:诊断依据为胸水中检出大量胆固醇结晶,胸水胆固醇含量150mg/100ml可诊断该病。 2.乳糜性胸腔积液:甘油三酯1.11g/L为乳糜胸(参考2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读 ) 3.血胸或血气胸。,讨论目的,诊断与鉴别诊断 下一步的治疗,