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1、炎症性肠病 的临床药物治疗,定 义 炎症性肠病(Inflammatory bowel diseases,IBD )专指病因未明的一组炎症性肠病溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC ）克罗恩病（Crohns disease，CD） 指南：炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见,UC及CD临床及病理特点,病因和发病机制,一、环境因素发病率逐年 社会经济高度发达:欧美现象 /环境微妙关系饮食、吸烟、暴露 二、遗传一级亲属显著普通人群，配偶正常单卵双胞显著双卵双胞多基因疾病、遗传易感,三、感染因素、免疫因素有微生物感染，无恒定关系 肠道黏膜免疫系统功能异常对自身正常肠道菌丛异常免疫反应大
2、肠杆菌O14与人结肠上皮之间有共同抗原细菌感染肠黏膜诱导产生自身抗体抗生素、微生态制剂部分有效,临 床 表 现,1、腹泻：排便次数增多(3次/日)粪便量增加(200g/d)粪质稀薄(含水量85%)绝大多数 活动期的重要表现 大便呈稀水样、糊状、黏液、脓、血便 原因：炎症大肠黏膜水钠吸收障碍 结肠运动功能失常,反映病情轻重 排便次数、粪质形状、便血程度及颜色轻：24次/日，粪质糊状，便血轻无重：10次/日，粪稀薄，脓血多，血量大反映病变部位鲜红暗红：远端近端,2、腹痛： 规律腹痛便意便后缓解 ,伴里急后重部位多数：左、下、全克罗恩病：右下腹性质无、腹部不适/轻、中腹痛并发症、中毒巨、炎症波及腹膜
3、剧痛,3、发热：活动期可有发热，少数克罗恩病仅有发热，而无其他任何肠道症状4、其他：贫血、右下腹包块腹胀、食欲、恶心、呕吐,5、肠外表现：国内少见 、克罗恩病多见可缓解/恢复：口腔复发性溃疡外周关节炎结节性红斑坏疽性脓皮病巩膜外层炎前葡萄膜炎,共存/无变化：骶髂关节炎强直性脊柱炎原发性硬化性胆管炎淀粉样变性急性发热性嗜中性皮肤病（Sweet syndrome）,辅助检查,一、粪便检查 1、常规：肉眼：黏液、脓、血便镜下：红C、脓C、巨噬C 2、隐血 3、脂肪滴,二、结肠镜检查诊断与鉴别诊断重要手段之一直接观察、确定范围、钳取活检1、溃疡性结肠炎左半结肠病变连续性、弥漫性、逆行性充血、水肿、糜烂
4、、多发性浅溃疡,2、克罗恩病右半结肠节段性跳跃式 内镜下:肠壁僵硬、肥厚，肠腔狭窄黏膜充血、水肿，铺路石样多发溃疡：椭圆型、线型、圆形纵行延伸、边缘隆起,三、X线钡剂灌肠小龛影、充盈缺损、铅管状四、血常规及生化检查贫血、低蛋白血症、低钾血症、代谢性酸碱中毒,1、溃疡性结肠炎的临床类型初发型首次发病 慢性复发型最多见，发作与缓解 慢性持续型间以症状加重急性发作 急性暴发型少见，起病急、病情重、全身毒血症、有并发症,2、病情严重程度：轻型-腹泻4次/日、便血轻或无无发热、脉速、贫血，血沉正常中型介于二者之间重型腹泻频繁，明显黏液脓血便有发热、脉速、 血红蛋白下降、血沉快,3、病变范围,4、病期：活
5、动期、缓解期,克罗恩病的临床类型,肠梗阻型 慢性肠炎型 腹块型 急性阑尾炎型 出血型 腹膜炎型,诊 断,1、持续/反复腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重 2、伴/不伴有不同程度全身症状 3、除外感染性肠病、(克罗恩病)、缺血性肠炎 4、加典型结肠镜1项及黏膜活检或典型钡剂灌肠完整诊断包括：病程、病情、病变、分期,鉴别诊断,1、慢性菌痢 2、阿米巴肠炎 3、血吸虫病 4、大肠癌 5、肠易激综合征 6、其他：肠结核,治疗原则,一、一般治疗 二、药物治疗 三、手术治疗 四、对症治疗,一、一般治疗：休息：活动期充分休息 饮食：少渣饮食、营养丰富 支持疗法重/暴发型纠水、电解质酸碱平衡失调输血、输新鲜冰冻
6、血浆、白蛋白,二、药物治疗 （一）氨基水杨酸制剂：首选 柳氮磺吡啶（SASP）片在小肠内很少吸收，到达结肠后在细菌作用下分解5氨基水杨酸（5-ASA） + 磺胺吡啶5-ASA与肠黏膜直接接触，发挥治疗作用，粪便排出磺胺吡啶及其产物吸收入血，发挥副作用，肾脏排出,柳氮磺吡啶（SASP）片的作用机制,1、抑制局部和全身的炎症反应2、抑制免疫反应3、清除氧自由基,水杨酸制剂黏膜损伤 抗炎 结构性COX1 诱生性COX2 生理性PGE 花生四烯酸 炎症性PGE,黏膜 防御因子,炎症 介质,用法 初始剂量：0.5g/次，2次/d 无不良反应者每1-2天增加0.5g至34g/d，维持23周， 无效再增加至
7、45g/d， 疗程8周，然后减量至2g/d，维持612个月 适用于 轻、中型及 重型经糖皮激素控制后,副作用：,剂量相关性（毒性反应、过量） 恶心呕吐、食欲、头痛上腹部不适、网织红皮肤青紫色、精子减少体质相关性（过敏反应） 皮疹、粒细胞、溶血,注意问题：能否顺利达到结肠肠梗阻能在结肠停留多长时间腹泻与其他药物间的相互作用思密达吸附,5-ASA特殊制剂 美沙拉嗪（mesalazine）纯的5-ASA制剂，特殊高分子材料包裹，缓释或控释剂型，可在限定时间或特定pH环境中在回肠末端释放出5-ASA，对溃结及部分小肠克罗恩病有效。 奥沙拉嗪（olsalazine） 巴柳氮（balsalazide）,用
8、法及用量 0.5g/片，1g，4次/日，口服 优点：不良反应明显减少 缺点：价格昂贵 适应症：对SASP不能耐受,强的松 机制：非特异性抗炎、抑制免疫反应 1、降低肠道毛细血管通透性，减少肠黏膜渗出； 2、稳定细胞及溶酶体膜，减轻黏膜细胞的炎症破坏作用 3、抑制巨嗜细胞及中性粒细胞的趋化作用，减少炎症部位炎症细胞的聚集。4、抑制磷脂酶A2，阻止细胞膜磷脂中的结合花生四烯酸转化为游离花生四烯酸，从而使白三烯、前列腺素、血栓素IL-1等炎性物质减少。,（二）肾上腺皮质激素,适应症： 1、急性发作期、急性暴发型 2、对（一）疗效不佳的轻、中型 3、重症活动期 4、全结肠的溃疡性结肠炎 5、伴有肠外表
9、现的炎症性肠病 6、儿童及青春期发育迟缓的克罗恩病 用法：常规用量，7-14天后减量减药期间加用ASA，接替激素,用药依据发病与自身免疫功能紊乱有关 常用药物 1、硫唑嘌呤抗代谢药，抑制DNA、RNA合成抑制T细胞的免疫反应，发挥抗炎作用 2、环胞素（cyclosporine）阻止淋巴细胞 进入S期，抑制T细胞产生IL-2，抗炎 适应症：激素治疗不佳 激素依赖的慢性持续型病例,（三）免疫抑制剂,用药依据 1、IBD发病可能与细菌感染有关 2、IBD可能导致或伴发细菌感染 3、临床观察单用抗生素治疗亦有效 用药途径 1、口服：杀灭肠道有害菌 2、静脉：重症、严重贫血、有菌血症、有明显脓血便 常用
10、药物G-杆菌、厌氧菌/环丙沙星、甲硝唑,（四）抗菌素,（五）灌肠疗法,锡类散、云南白药、庆大霉素、地塞米松 水，1-2次 /天 ，每晚保留灌肠 QN（E）,（六）止泻药,思密达吸附剂 化学结构：双八面体蒙脱石 作 用：非特异性吸附剂肠道内细菌、毒素、水分及药物（？）,乳酸菌素片 肠道菌群失调有害菌过度生长繁殖 保持肠道菌群平衡肠道有益菌数量,（七）调节肠道微生态环境,谷氨酰胺类 谷参肠胺 麦滋林/施林 膜固斯达 卡尔萨 力肽,（八）促进肠黏膜再生,舒立启能：双向调节剂 斯巴敏：选择性大肠平滑肌Ca+离子拮抗剂,（九）改善肠道蠕动功能,云南白药：口服、局部喷洒、灌肠 立止血/巴曲亭：1KU，肌注 VK1 速宁,（十）止血药,补气补血、活血化淤人参、黄芪 锡类散（去腐生机）、云南白药（活血止血） 进展 1、雷公藤内酯醇：抑制NF-B对结肠炎模型起到保护作用 2、柔肝建脾丸：改善脑肠轴的紊乱状态，使UC患者P物质、血管活性肠肽减少，有解痉、止痛、消炎作用 3、动物实验：针灸有利于UC炎症的消退和组织修复,（十一）中医中药,紧急指征：大出血肠穿孔合并巨结肠经内科积极治疗无效择期指征：癌变慢性持续型内科疗效不佳,三、手术治疗,治疗进展,1、生物治疗 2、营养治疗 3、白细胞提取术 4、介入治疗,四、对症治疗,1、心理治疗 2、调节睡眠 3、输血、输血浆、 4、提高机体免疫力,
