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1、重视细节管理 降低护理风险,外科 陈艳2013.11.20,风险管理老话题,医院安全 医院管理工作重点 最终目标 保障患者安全 当今社会、经济、法律环境发生巨大变化“医疗风险无处不在” 护理模式的转变，新技术、新业务的推广应用，护理风险也随之加大。,拔一颗牙送了一条生命,某医院给一患者拔牙（患者以往有凝血功能障碍史），术前没有了解患者病史，也没有做任何检查，拔牙后患者出血不止，急送住院抢救，医嘱立即输氧、抽血交叉备血。所在病房备用氧气已空，立即向其他科室借调，所借科室氧气推车坏了，又去换氧气推车；而血库工作人员也正好窜岗离开了值班室，一来二去耽误了时间，最后失去了抢救时机。,细节可以悲痛，不可
2、原谅,术前未了解患者出血病史,一病房无备用氧气,另一病房氧气推车坏,血库工作人员脱岗,把每一件简单的事情做好就是不简单； 把每一件平凡的事情做好就是不平凡。 海尔集团 张瑞敏,加强细节管理，降低护理风险，保障护理质量与安全，是护理管理需要重视的问题。,内 容 提 纲,护理风险与细节管理 护理风险的原因探讨 护理风险的特点与识别 细节管理方法 关注细节助你成功,一、护理风险与细节管理,什么是护理风险 ?,医院是一个缺陷易感系统，存在较大的医疗护理风险。“护理风险”是指在医院内存在于整个护理过程中的不确定性危害因素，直接或间接导致病人死亡、损害和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。如护理
3、事故、差错、缺陷、意外、并发症以及由上述因素导致的纠纷和诉讼等。,我们在实践中体会：,大部分医疗护理事故和缺陷、意外的发生，都起因于细节的疏忽。那些大的、明显的错误大家都会警觉，加以重视，从而小心地避开；而对于那些小的细节往往掉以轻心，因熟视无睹而更容易丧失警惕，从而造成不安全事件的发生。,曾经有过的案例：,一急诊做胃大部切除手术的病人，因匆忙中忽视了他的高血压病史，使得病人在术后的当晚就发生了脑出血； 因查对有误造成病人用药错误、手术错误； 化疗病人用药过程中疏于观察而将大量化疗药漏于皮下，造成肢体坏死； 某些高危药品由于疏忽用错剂量或未按要求控制好速度造成病人死亡 这些都是我们在医疗护理服
4、务中发生的源自细节的一幕幕惨剧。,什么是细节管理 ?,护理工作点多面广，琐碎复杂，环环相扣 ，细节管理更应加以重视。“细节管理”就是过程管理，即把一整套工作流程拆分为多个细节，逐次量化，在一定时间内完成若干个细节，最终完成初定下来的所有细节，之后再不断量化和完善细节。具体就是细分对象、细分职能和岗位、细化分解每一项具体工作、细化管理制度的各个落实环节。其管理特征就是工作细化、管理细化、特别是执行细化。,二、护理风险的原因探讨,相关因素,社会心理因素,患者因素,护理人员因素,医院管理因素,护患沟通问题,医护服务系统和组织工作出现的问题,社 会 心 理 因 素,患者保健意识增强，人均就诊人次增加,
5、卫生资源总体不足，卫生发展落后于经济发 展， 三级医院床位数紧缺，病床周转率加快,人员配置总体不足，床护比低于标准， 医务人员超负荷工作,医疗技术设备更新快，学习难度加大,患者维权意识增强，工作要求提高,患者的因素,患者病情的严重性 和复杂性,患者的不合作态度 和行为,护理人员经验和技术水平的局限,护理人员的个人过失：,护理人员因素,医院管理因素,没有护理人员上岗的准入制度，必然造成因护理人员水平不合格的护理风险； 没有医疗护理用物的审批、准入制度，也有造成护理用品不合格风险。 美国杜克大学附属医院3个月内连续发生了6起胃管脱落事件，医院把脱落的胃管拿到医疗质量委员会去鉴定，结果发现医院购买的
6、这批新型胃管设计上存在缺陷，这一起风险问题与胃管的质量有关。医院工作的重点在于找出体制上存在的缺陷和漏洞。,医疗管理制度不健全或有缺陷,缺乏护理技术操作 规范和要求,护理行为盲目性,护理行为随意性,风险机会增加,护理技术常规不健全或不完善,护患缺乏有效沟通,患者及家属对治疗的期望值过高，医护人员沟通技巧不够全面，对病情和护理风险解释不足； 患者及其家人认知水平不够，不能理解或接纳医护人员的解释； 有时，家属对导致患者病情变化的每个细节都十分关注，容易激动，甚至会因此迁怒于护理人员，发生纠纷。,医疗服务系统和组织工作出现的问题,有许多研究表明，组织系统性因素是医疗护理风险产生的主要原因，一半以上
7、的医疗护理不良事件是可以预防的，大多数医疗护理错误的发生不是医务人员自身的问题，而是医院运行系统和组织工作出现了偏差。例如：护理人员缺乏必要的培训、人员配备不足、工作流程不合理、管理监督不严等。研究者认为，改进医院系统及流程可以预防不良事件的发生。,三、 护理风险的特点和识别,护理风险的特点,风险水平高,风险的不确定性,风险的复杂性,风险的危害性,致残 致死 功能 障碍,认识的 局限性,随时随地发生,多处环节均可发生,医学科学局限性,治疗多样性和复杂性,人的差异性,护理风险识别,方法： 通过对照医疗事故处理条例； 反思历年的质量问题和差错； 收集护理纠纷的事件； 巡查临床工作一线； 经常与一线
8、护士沟通； 收集患者不满意的信息；,分析确定各类护理风险事件易发人员、环境、物品、仪器与设备、环节和过程。,四、 细节管理方法,1、强化细节管理理念，强调风险源于细节意识,超前教育和培训提升护士风险防范的意识和能力学习护士条例、医疗事故处理条例法律法规知识等。 学习医院护理工作制度、护理安全管理制度等。 借鉴：及时通报其它医院有关安全的信息。,1、强化细节管理理念，强调风险源于细节意识,预防为主，关注风险环节 利用各种会议进行风险防范教育，定期通报分析违章现象。 回顾分析缺陷发生的原因、经过、细节，学会考虑和善于分析哪个环节易出现风险，风险的危害有多大，要求每一位护士重视细节、充分认识细节重要
9、性。 牢牢树立起“风险源于细节”这种意识，知道风险就存在于我们刹那间的疏忽大意中，就存在于我们某个时刻的少问一句、少看一眼中。,2、健全护理细节管理机制，完善制度和流程,完善制度是安全的保证 修订各班护士工作职责、工作程序、工作重点 修订各项护理规章制度可操作性、有效性 规范相关安全操作流程，按标准定期行护理安全检查并记录。,入院病人评估表 危重患者转科交接登记 手术患者交接登记 高危操作等各种风险告知与评估 特殊高危病人风险评估 ,您做好了吗？,2、健全护理细节管理机制，完善制度和流程,改变流程和习惯，是降低护理风险的重要方法 对一些存在安全隐患的环节要适时进行流程再造或流程重建，科学简化流
10、程可以进一步避免风险，如医生直接输入与护士直接打印医嘱替代护士转抄医嘱可以减少风险环节。,3、重视基础环节管理,（1）人员配置要合理 近年来各医院对补充护士人数做了较大的努力，护士数量和床护配置比都有所提升，但由于整体护理、优质护理服务示范工程等开展的护理工作服务项目增多，尤其是基础生活护理任务的加大，护士数量仍显不足。这种情况下要求管理者根据工作量合理弹性排班，增加高峰时段上岗人员。,3、重视基础环节管理,（2）加强岗位管理 护士长要把主要精力放在病房管理上，加强岗位责任制的监督和管理。 临床护士始终要将自己的岗位放在病房，明确护士各班职责，按时上岗，履行职责。不擅离岗位、不私自换班、不连续
11、上班，保证在岗精力充沛，自觉规避风险。,3、重视基础环节管理,（3）提高护理专业水平 更新知识：学习新知识、新技术。 注重培训：针对薄弱环节进行护理理论、操作培训、考核。 培训要有针对性，采取互动、讨论、情景再现等形式，提高兴趣和效果。,兴趣使人意志坚定、勇往直前,21公里,3、重视基础环节管理,（4）尊重病人知情权、履行护理告知、签字制 新入院患者常规评估，有异常情况如带褥疮、皮肤破溃等，要告知家属。 特殊护理操作前告知PICC操作前，在特殊护理操作告知书上签字。 各专科操作如导尿、置胃管、应用保护性约束具的告知。,3、重视基础环节管理,（5）认真执行分级护理 根据分级护理要求按时巡视病房，
12、密切观察危重患者的生命体征，提高对高危病人的观察能力。 对入院病人要进行全面评估，属高危人群者，增强巡视频率。 病人不舒适反复找医生和有潜在医疗纠纷的病人，要心中有数、高度关注、及时评估。,配药输液,3、重视基础环节管理,（6）提高护理记录书写的规范性 完善表格式护理记录 护理记录必须客观、真实、及时、准确、完整，不能缺项，禁止涂改。 关键点：记录存在问题、护理措施、效果评价。,写你所做 做你所写,3、重视基础环节管理,（7）加强护患交流，消灭风险萌芽 用心沟通，争取理解与配合 认真对待病人提出的疑问，重新核查，及时纠正 重视病人反馈的信息，提供改进意见，早期干预,3、重视基础环节管理,（8）
13、定期检查设施和环境 注意地面保持干燥，床栏功能完好，热水瓶放置安全，输液吊杆、氧气、门窗的安全，走廊及安全通道无阻塞等。 对有可能引起意外的任何设施、用具都应注意定期检查，及时解决，维护护理环境，预见性地发现问题和及时消除隐患。,3、重视基础环节管理,（9）建立护理警示标志 高危警示 青霉素过敏 防坠床、防脱管、防烫伤 鼻饲 静脉置管 高危药品,4、关注风险的高危因素,4、关注风险的高危因素 高危时段,节假日 周六、日 中班、夜班 交接班 工作繁忙时或特别闲时 护士考试前一周 新换岗位 实习后期,4、关注风险的高危因素 高危时段,节假日安全常见问题 护士长：人力配备不足 护士：缺少监管，放任责
14、任、态度、纪律 病区管理：仪器、物品、药品检查不力 实习护士带教 危重患者基础护理质量、抢救质量、 意外事件,4、关注风险的高危因素 高危员工,责任心不强 能力较低 情绪不稳定 新上岗或转科护士 进修实习护士 试用期护士,给予关注、指导、鼓励、帮助,4、关注风险的高危因素 高危病人,新病人 危重病人 大手术病人 老年病人 婴幼儿 心理障碍病人 情绪异常病人,检查和搬动过程中病人 经济状况差的病人 对医疗工作期望值过高的病人 对护理工作有偏见 不配合治疗和护理的病人及家属,4、关注风险的高危因素 高危科室,急诊科 重症监护室 新生儿室 手术室 血透室,抢救、危重病人多 特殊检查、治疗多 仪器设备
15、使用多 没有陪护,4、关注风险的高危因素 高危环节,查对环节： 严格落实查对制度是保证护理安全最重要的一个环节。 护士应将查对制度渗透到每一项护理工作中，并变成常规性的护理行为习惯。,检查环节： 护士操作后要常规进行再检查，下班前进行一次总检查，杜绝工作中的疏漏或错误。 护士长要重视对护士工作检查，查护士工作完成情况、查病人护理措施落实情况，保证护理工作能按规章制度落实。,4、关注风险的高危因素 高危环节,应加强各环节病人身份与治疗的核查,5、医疗器械和设备管理,每天交接班。 定期检查、维修和补充。 保持器械设备处于正常运行状态，尤其是抢救设备，如呼苏囊、喉镜、呼吸机、除颤仪、吸痰器等一旦出现故障，可能导致急救患者错过抢救时机。,6、重视细节服务，提供人文关怀,注重满足病人的期望： 做病人所想，想病人所需，提供便民措施。,适当调整病人的期望值： 期望过高，引导调整，降低期望并以满足。,五、 关注细节助你成功,丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士； 伤了一位骑士，输了一场战斗； 输了一场战斗，亡了一个帝国。,有首民谣说,启 示,一个小钉子，在整个事件中看上去微不足道，却起着致关重要的作用，马蹄铁上一个钉子的丢失，最后输掉了整个战斗，不禁使我们想起“失之毫厘，差以千里”这句中国传统的古语。,
