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1、2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016 ESC急性与慢性心力衰竭 诊断与治疗指南,南昌大学第二附属医院心血管内科 邬 涛,心衰诊断与治疗指南,2012年欧洲心衰指南 2013美国心衰诊断与管理指南,2016年ESC心衰指南发表,2016年5月21日24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推出了ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南,背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）,指南工作组
2、主席、波兰 Piotr Ponikowski教授,1. 提出新术语射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF）范围在40%-49%；2. 对射血分数降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分数保留心衰（HFpEF）的诊断标准做出明确建议；3. 基于心衰概率评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡；,指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授,5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696）复方制剂适应证的
3、推荐；6. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；7. 确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的“及时治疗”（time to therapy）理念。8. 根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗的新方法。,背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）,内 容（慢性心衰）,概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结,概述,自2012年版欧洲心衰指南发布后，4年以来，有多项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技术和新思路。因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果，对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。,推荐级别和证据水平,内 容,概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治
4、疗 小结,心衰的定义,心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。,心衰的定义（指南更新 ）,LAE =左心房扩大； LVH =左心室肥厚；钠尿肽水平升高： BNP35 pg/ml和/或NT-proBNP125 pg/ml对比2012 ESC心衰指南，提出新术语：射血分数中间值的心衰（HFmrEF）,心衰的病理生理改变,心衰的临床表现（症状和体征）,Bendopnea（俯身呼吸困难）,俯身呼吸困难即患者俯身时发生气促等呼吸困难症状。研究纳入65例心衰患者中有29例（28%）有俯身呼吸困难症状，出
5、现的中位时间为 8 秒。其俯身时右房压（RAP）和 PCWP 进一步增加，提示钠水储留。机制：俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。这与心衰古老的临床表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。好的 idea，就能以小样本研究，发表好文章并写进指南。,内 容,概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结,解读,NT-proBNP125pg/ml、BNP35pg/ml（慢性心衰） NTproBNP300pg/ml、BNP100pg/ml（急性心衰） 沿用了2012ESC心衰指南的标准，但这一标准也并不是公认的。 需根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和
6、NT-proBNP的临界值进行调整；合并房颤也有相应的界定。对于慢性心衰患者, BNP和NT-proBNP的检测更多地用于排除心衰。,内 容,概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结,解读（更新 ）,慢性心衰一级预防，指南对于降压治疗、他汀、控制其他危险因素、以及ACEI与-受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。本指南将恩格列净推荐用于2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布具有里程碑意义的EMPA-REG研究。EMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生率。 获益机制：尿中排出
7、体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重。,内 容,概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结,心 衰 治 疗,药物治疗器械治疗,治疗流程解读,HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；经过最佳药物治疗LVEF仍35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植入ICD。对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和受体阻滞剂，并强调上调到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF35%，可加用醛固酮受体
8、拮抗剂（MRA）。,治疗流程解读,若仍有症状且LVEF35%，分为以下三种情况：若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI；窦性心律、QRS间期130msc，可考虑CRT；窦性心律、心率70bmp，可加用伊伐布雷定对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD，或心脏移植；经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并调整了CRT推荐。,药 物 治 疗,Pharmacological treatments indicated in patients with symptomatic (NYHA Class II-IV) h
9、eart failure with reduced ejection fraction,Evidence-based doses of disease-modifying drugs used in key randomized trials in heart failure(or after myocardial infarction),解读,在指南中，关于 ACEI（ARB）、-受体阻滞剂与醛固酮受体拮抗剂为基础的慢性心衰治疗方案已做相应建议。下调地高辛在慢性心衰治疗中的临床地位。,解读 （伊伐布雷定）,伊伐布雷定（Ivabradine ）是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂。SHIFT
10、研究为此提供了证据。通常推荐起始剂量：5mg/次，2次/日。用药三至四周后，根据治疗效果，增加至7.5mg/次，2次/日。,解读（指南更新 ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）,该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽的血管舒张作用Sacubitril可阻断威胁负责降低血压的2种多肽的作用机制，Valsartan则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。,解读（指南更新 ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）,本次指南更新最值得关注的一个亮点就是正式推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（Entresto）用于慢性心衰的治疗。这一推荐主要基于2014年欧洲心脏病学年会期间所
11、公布的 PARADIGM-HF 研究。该研究发现，与依那普利治疗相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 Entresto 可以更为有效地减少慢性心衰患者不良终点事件发生率。基于此研究结果，去年7月美国 FDA已批准该药用于慢性心衰的治疗。欧洲指南的更新，进一步夯实了该药在慢性心衰治疗中的地位。,PARADIGM-HF（Prospective Comparison of ARNI with ACE-I to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure）,平均随访时间长达27个月的3期临床试验该研究纳入了83
12、99名NYHA分级为2-4级的心衰患者纳入标准：LVEF35%、血利钠肽水平升高、至少使用相当于10mg/d的依那普利的ACEI/ARB类药物治疗4周。患者仍需使用受体阻滞剂或醛固酮抑制剂。这些患者将被随机分配到LCZ696（200mg，bid）组和依那普利（10mg，bid）组。,PARADIGM-HF（试验结果）,应用指征：（1）症状性心衰，LVEF40%；（2）BNP150pg/ml或NT-proBNP600pg/ml，或近12月内因心衰住院、BNP100pg/ml或NT-proBNP 400pg/ml（3）能够耐受依那普利10mg bid。 注意事项：（1）ARNI不应与ACEI合用，
13、也不建议在ACEI最后一剂36小时 之内使用（，B）；（2）有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI（，C）；（3）ARNI使用中应注意避免低血压；（4）目前ARNI有三种已核定的剂量，之一还未经PARADIGM试 验检验（24/26mg）；（5）推荐剂量49/51mg bid，目标剂量97/103mg bid。,解读（指南更新 ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）,应用说明：（1）其获得推荐是基于PARADIGM试验证据；（2）用于伴有症状的射血分数减低的适宜慢性心衰患者（NYHA/），血压正常而且耐受ACEI或ARB合理剂量（，B）（3）目前缺如ARB和ARNI头对头比较研究价格：在美
14、国为每年4562美元（30040元人民币 41元/片）,解读（指南更新 ARNI：沙库必曲/缬沙坦、LCZ696）,器 械 治 疗,ICDCRT,心 衰 合 并 症 治 疗,合并心律失常合并稳定型心绞痛合并高血压合并瓣膜病,心 衰 合 并 心 律 失 常,急性或慢性期心衰和房颤患者快速心室率的初始管理建议合并房颤、症状性心衰（NYHA IIIV）和左室收缩功能障碍、无急性失代偿证据患者的节律控制管理策略建议症状性心衰（NYHA IIIV级）和阵发性或持续性/永久性房颤患者的血栓栓塞预防建议心衰室性心律失常的管理建议心衰缓慢性心律失常的管理建议,房颤患者的卒中风险评估,CHA2DS2-VASc:
15、心衰，高血压，年龄75岁（2分），糖尿病，脑卒中（2分），血管疾病，年龄75岁（1分），性别 评分0分：不需抗凝治疗；评分1分：推荐口服抗凝剂或抗血小板治疗，最好是抗凝治疗 评分2分，推荐口服抗凝剂,房颤的出血风险评估,HAS-BLED：高血压，肝肾功能异常，卒中，出血或出血倾向，INR不稳定，年龄65岁，药物/酒精,心 衰 合 并 稳 定 性 心 绞痛,心 衰 合 并 高 血 压,心 衰 合 并 瓣 膜 病,内 容,概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结,小 结,推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性（信息采集自病史、体格检查和静息心电图
16、）、循环利钠肽和经胸超声心动图的评估。推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时检测LVEF。指南将心衰分成三种类型：射血分数下降的心衰（LVEF40%）、射血分数中间值的心衰（LVEF 40%49%）、射血分数保留的心衰（LVEF50%）。,推荐治疗高血压，在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀，在无症状的左室功能不全患者中应用ACEI，在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生，延长寿命。推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后的药物治疗，包括联合ACEI/ARB、受体阻滞剂和MRA。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状
17、，推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲/缬沙坦（LCZ696）。在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。,小 结,小 结,对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者，或至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%的心衰患者，推荐植入ICD。不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。对至少给予最优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波群宽度130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐CRT以改善症状并降低死亡率。QRS波群宽度130ms是植入CRT的禁忌证。推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。,
