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1、儿科机械通气,魏巍,机械通气的指征和禁忌症 连接机械通气的步骤 机械通气的参数和模式 机械通气的撤机 机械通气病人的血气分析与应用 机械通气波形,机械通气的简介,呼吸支持是儿童危重病监护中重要的部分。 资料显示，机械通气在危重病中的应用显著降低了发病率和死亡率。 如果不必要时，应尽量避免使用机械通气；如果机械通气无法避免，则尽早应用。 必须记住的是，机械通气永远不是一种治疗的措施，它仅仅是一种支持的手段。,机械通气临床应用的目的,应用机械通气提供呼吸系统生理的通气功能。 机械通气通过调节通气模式和气道压力改善有效的通气和氧合。 机械通气通过减少呼吸作功和改善有效通气，从而减少心肌作功。,机械通
2、气的适应症,1.急性呼吸窘迫综合征 2.重症哮喘 3.中枢神经系统疾病 4.神经肌肉病变 5.上呼吸道梗阻 6.外伤和大手术后的呼吸支持 7.休克 8.肺水肿,新生儿疾病1.呼吸暂停 2.新生儿肺透明膜病 3.新生儿持续性胎儿循环 4.胎粪吸入综合征 5.先天性膈疝,机械通气的禁忌征,机械通气无绝对禁忌症1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭2.肺大疱和肺囊肿3.气胸或纵膈气肿 4.气管食管瘘5.低血容量性休克,机械通气连接的步骤,机械通气的参数,f、Ti、PIP、PEEP、FiO2 Vsens、Esens、Psupp Ppeak、Pmean、I：E、fTOT、VTE、VE TOT,A(辅助
3、),C(控制),选择机械通气设定参数,Fset：新生儿25-35bpm，婴儿20-30bpm， 儿童15-25bpm PIP：新生儿15-20mbar，婴儿20-25mbar，儿童25-35mbar PEEP：新生儿3-5mbar，儿童2-3mbar 吸：呼：1：1.5-2.5 VT： FiO2,机械通气模式,压力通气 容积通气,压力预置型通气、定压通气,压力是不变的，而容量在每次通气时都是不同的。 定压通气型机器每次通气时容量的变化是与肺顺应性和阻力、胸壁顺应性、病人的体位、以及病人意识状态的变化有关。,选择机械通气模式,A/C，CMV，SIPPVIMV，SIMVPSV，SPONTBIPAP
4、（双相气道正压通气） HFOVCPAP（无创通气）,控制，辅助，支持和自主呼吸,辅助控制通气（A/C）,病人的每次吸气努力都可以触发机器输送所设定的潮气量（A）。当病人自主呼吸的频率下降至设定值，机器输送设定的通气量（A）。无自主呼吸时，提供强制性通气（C）。,A/C (VC),A(辅助),C(控制),A/C (PC),A,A,C,C,C,同步间歇指令通气（SIMV）,机器供气与病人的吸气努力同步，并且在呼吸循环开始前允许病人完成自己的呼气。,SIMV,SIMV,压力支持（PSV）,病人吸气努力，触发开放活瓣，允许气流以所设定的正压输送。由病人控制频率和吸气时间。,双相气道正压通气（BIPAP
5、）,BIPAP属于PCV所衍生的模式。 在两个不同压力水平上进行自主呼吸。 高压(Phigh)相当于吸气相压力，低压(Plow)相当于呼气相压力，按设定的吸呼时间Thigh，Tlow，频率=60/（Thigh+Tlow）进行切换。,双相气道正压通气（BIPAP）,PEEPH 及 PS,PS 作为对 PEEP 的补偿 设定 PS值+ PEEP值 = 实际PS获得值 当实际 PS 获得值高于所设的 PEEPH值时也将作用于 PEEPH时相内的自主呼吸,Pressure,Time,PEEPH 15 cm,PS Setting = 20 cm,Actual PS Pressure 25 cm,Exam
6、ple,Example：PEEPL= 5cmH2O，PEEPH = 15cmH2O Set PS = 15 cmH2O 所有的 PEEPH 时相内获得的自主呼吸将获得一个5cmH2O的PS,自主呼吸的同步性,BiLevel 功能会尽量使不同PEEP水平间的切换与病人自主呼吸同步 当病人有自主呼吸时，为了获得同步效果，各PEEP相的区间时间会或长或短,自主呼吸/可同步区间,每个PEEP时相内的“自主呼吸区间”内，适当吸气动作将获得自主呼吸 在TL时相内的同步区间内，适当的吸气动作将导致 PEEPL 向PEEPH的切换 BiLevel功能确保在病人有吸气动作时不会发生PEEPH向PEEPL的切换,
7、机械通气病人的血气分析,normal arterial blood gas,常用指标和意义,PHPaO2PaCO2HCO3- BEA-aDO2,血气分析在机械通气中的应用,血气指标是建立机械通气的重要依据。 血气分析在机械通气过程中的应用。建立通气后2030分钟然后根据血气调整参数病情稳定后，每天12次 血气分析在撤机时的应用。,机械通气后参数调整,每次升级梯度PIP: 23cmH2O PEEP: 12cmH2O FiO2: 0.050.1 f: 5次/minTI: 0.050.1s,MAP=（PIPTI+PEEPTE）/（TI+TE）,病情改善，应渐“降级”（1）降PIP， 2cmH2O/次
8、 直至10cmH2O （2）降FiO2，0.05/次 直至0.4 （3）降PEEP，12cmH2O/次 直至2-3cmH2O （4）降RR，5次/次，直至510次/min,机械通气撤机,指征：原发病明显好转或控制，自主呼吸活跃，且为有效呼吸，咳嗽有力，吞咽反射正常，神志清晰，血气分析正常，稳定，胸片好转。 步骤：将FiO2减至0.4-0.5，PEEP由4减至2-3mbar，降低呼吸频率，改变通气模式： CMVSIMVSIMV+PSVCPAP 撤机操作：禁食6小时后，吸引分泌物，予以DXM 预防喉水肿，拔管。,机械通气撤机时临床监测,吸气性凹陷最重要的体征 呼吸的频率和方式 心率和心律 皮肤颜色
9、（是否有青紫，苍白）,机械通气的曲线、波形和环,PIP,Pplat,PEEP,流速-时间曲线(F-T curve),A.指数递减波 B.方波 C.线性递增波 D.线性递减波 E.正弦波,流速-时间曲线(F-T curve),F.50%递减波 G.50%递增波 H.调整正弦波,VCV吸气流速波形,Square=方波 ，Decelerating=递减波，Accelerating=递增波，Sine=正弦波,AutoFlow(自动变流),吸气流速曲线分析-鉴别通气类型,VCV的压力-时间曲线(P-Tcurve),平均气道压(mean Paw 或Pmean),PCV的压力-时间曲线,压力上升时间(压力上
10、升斜率或梯度),CMV和AMV的压力-时间曲线,CMVAMV,SPONT/CPAP和PSV/ASB,SPONT/CPAPPSV/ASB,同步间歇指令通气(SIMV),双水平正压通气(BIPAP),BIPAP与VCV在压力曲线的差别,高,低压互相转换时与自主呼吸的同步,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,CMV/AMV-BIPAP压力-时间曲线 SIMV-BIPAP压力-时间曲线 PhighPlow且ThighTlow, 即是CMV/AMV-BIPAP(也称IPPV-BIPAP)或SIMV-BIPAP,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,APRV压力-时间曲线 PhighPlow,且ThighT
11、low时, 即是IRV-BIPAP或APRV,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,CPAP压力-时间曲线 Phigh=Plow时即为CPAP,在VCV中根据压力曲线调节峰流速 (即调整吸/呼比),评估整个呼吸时相,评估平台压,容积-时间曲线,容积-时间曲线临床意义,气体阻滞或泄漏的容积-时间曲线,呼气阻滞,呼气时间不足导致气体阻滞,足够的呼气时间,无气体阻滞 ；增加平台时间未相应增加TE,引起气体阻滞,在IRV更多见 。,CMV(IPPV) 模式的波形,AMV(IPPVassist) 模式的波形,间歇指令通气(IMV)通气波形,SIMV通气波形,SIMV通气波形,PC-CMV/AMV通气波形,
12、PC-SIMV通气波形,压力支持(PSV),对自主吸气能力强的患者结合病情可给予较高的起始流速使达标时间短,而整个吸气时间不变, 但潮气量即增加,压力支持(PSV),对自主呼吸能力较弱者的患者给予较小的起始流速, 事实上使达标时间和整个吸气时间均稍增加, 结果使潮气量增加,CPAP+PS的通气波形,顺应性下降,患者吸气力增加,SIMV+PS的通气波形,PCV时顺应性降低丶阻力增高,呼吸回路泄漏的波形,呼吸管道内有液体的波形,CASE ANALYSIS,病例分析1,4岁，女孩，2小时前车祸外伤，心肺骤停，严重脑外伤，经CPR20分钟后恢复自主心率，EDTC插管后转入ICU，病人无自主呼吸。问：1
13、、你该做的准备？2、初设的呼吸机模式和参数？,你该做的准备？,HR,RR,BP,SpO2,etCO2监测 准备急救药物 准备并初设呼吸机 Suction 准备留置胃管和导尿管,初设呼吸机模式和参数？,选择病人（儿童） 模式（A/C，定容） 参数：15KgFiO2:0.5-1.0Vt 100mlRR 25bpmTi:0.8I:E 1:2PEEP 3-4cmH2O,病例分析2,男，6岁，20Kg，重症肺炎合并呼吸衰竭，机械通气D5。病情好转。参数下调中。 目前模式和参数：A/C（PC） FiO2 0.6 Vt(监测) 160ml RR 20bpmTi 1.0 I:E 1:2PIP 26cmH2O
14、PEEP 6cmH2O,静脉咪唑安定和万可松维持中。 无自主呼吸，HR 98，RR 20，SpO2 95%，Bp108/72，面色红，胸廓抬举对称，四肢暖。 吸痰及CPT后连接呼吸机，患儿突然青紫，SpO2，HR。 你该如何处理？你认为导致病情突然变化可能的原因？,病例分析3,女孩，5岁，14kg，VSD，心导管中麻醉意外，呼吸抑制，插管转入ICU，上机后面色红， SpO2 95% 。A/C（VC） FiO2 0.5 Vt 85mlRR 20 Ti 1.0 I:E 1:2PIP 18 PEEP 3,2小时后，患儿恢复自主呼吸，但比较微弱，烦躁不安，人机对抗明显，气道内较多分泌物。 呼吸机频繁报
15、警： RR MV PIP 你该如何处理？,病例分析4,女婴，3m，3kg，CAVC，肺炎合并呼吸衰竭。机械通气D11。 近3天，发热，血WBC，两肺细湿罗音增多，CXR显示心影大，肺血多，两肺小斑片样渗出，右上肺不张，插管位置可。 ABG：PH 7.34 PCO2 65 PO2 56 HCO3 32 BE 15,目前参数SIMV（PC） FiO2 0.55 RR 30 Ti 0.8 PIP 23 PEEP 5 Vt 12ml 体征HR 178， RR 53， SpO2 75%， Bp 78/42 ，烦躁，面色苍白，唇周发绀，呼吸音对称，两肺遍布细湿罗音，心音力，齐，腹软，肝肋下4cm,质中，双眼睑和下肢浮肿，四肢略凉，CRT4”。 根据ABG和症状体征，你该如何处理，怎样调节呼吸机参数？,病例分析5,男孩，5岁，15kg，MD，脊柱侧弯术后。机械通气D16，病情稳定，撤机中。 夜间，患儿入睡中。 体征：HR 88， RR 12， SpO2 85%， Bp 91/52 ，呼吸浅表，呼吸音对称，两肺粗，心音力，齐，腹软，四肢暖。,目前参数PSV+PEEP FiO2 0.40 PSV 8 PEEP 3 Vt 60-70ml ABG：PH 7.32 PCO2 56 PO2 70 HCO3 26 BE 3 病情变化的原因是什么？你该如何处理？,
