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1、一例肝癌患者的护理查房,2011-10-27,相关知识回顾,肝脏解剖结构,肝大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，左外叶横过腹中线达左季肋部，肝上界相当于右锁骨中线第56肋间，下界与右肋缘平行。,肝脏解剖结构,25%30%来自肝动脉，70%75%来自门静脉。肝动脉压力大，血液含氧量高，供给肝所需氧量的40%60%。门静脉主要汇集来自肠道的血液，供给肝营养。,肝脏的血供,肝脏的功能,代谢作用 (葡萄糖、蛋白质、脂肪维生素、胆红素） 分泌作用（胆汁） 解毒作用 灭活作用（雌激素，血管升压素） 免疫作用（免疫球蛋白，补体） 储备和再生,肝癌,分类：原发性和继发性肝癌 定义：原发性肝癌：是发生于肝细胞和
2、肝内胆管上皮细胞的癌。继发性肝癌：其它部位恶性肿瘤转移至肝而发生的肿瘤 病因：1.病毒性肝炎 2.黄曲霉素 3.饮水污染,原发性肝癌的病理,大体类型：结节型、巨块型、弥漫型。 组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。 转移途径：血运转移、淋巴转移、种植转移、直接蔓延。,原发性肝癌的辅助检查,定性诊断 AFP 血清酶学 定位诊断 B超 放射性核素扫描 X线 CT和MRI检查 选择性腹腔动脉或肝动脉造影 肝穿刺活组织检查 腹腔镜检查,临床表现,1 症状 ： (1)肝区疼痛：呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。(2)消化道和全身症状：常表现食欲减退，腹胀，恶心，呕吐等，持续性低热或不规则热。 2 体征：肝
3、呈进行性肿大，质地较硬，表面高低不平，有明显结节或肿块 3 其它 有癌旁综合征的表现，低血糖、红细胞增多、高胆固醇血症及高钙血清血症。如发生肺、骨、脑等肝外转移，即可出现相应部位的临床表现。,处理方法,手术治疗 1 早期手术切除 2 手术探查不能切除肝癌的手术 3 根治性手术后复发肝癌的手术 4 肝移植 非手术治疗 1 局部治疗 2 肝动脉栓塞化疗（TACE) 3 放射治疗 4免疫治疗,病情介绍,患者XXX，男，32岁 主诉：自觉腹胀背疼6日 现病史：患者于6日前自觉腹胀背疼，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无发热畏寒，遂于当地医院体检，行B超及CT检查，提示“肝右叶占位，考虑恶性肿瘤”，为求进一步诊
4、治收住我院。起病至入院一般情况尚可，在全麻下行腹腔镜肝部分切除术+胆囊切除术。术后带有胃管（留管四天最大量250ml）、引流管（血性 量 100ml 280ml 150ml）、T管、尿管，术后3天无大便，有过最高体温38.5 主诉伤口剧痛、多痰。,既往史：无其他病史（高血压、冠心病、肝炎、传染病等），无输血史、外伤史、手术史、中毒史、过敏史 个人史：无吸烟饮酒嗜好，其他情况无特殊 家族史：无肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、中风等家族史,体格检查,生命体征（入院）：T:36 P:82次/分 BP:142/90mmHg ,R:20次/分专科检查： 神志清楚，精神尚可，全身皮肤以及巩膜无黄染，身浅表淋
5、巴结未见肿大。心浊音界不大，无震颤。腹壁张力适中，右上腹轻压痛，无反跳痛，腹部包块未触及，肝脏右叶于肋弓下缘可触及，脾脏、胆囊肋下未触及，Murphy征阴性，输尿管压疼点：无压痛。B超：肝右叶占性病变，大小约6*5cm.CT:肝右叶占性病变，另见肝右叶2-3个小灶性病变。,辅助检查,全血常规：中性粒细胞 7.37*109/L:白细胞10.94*109/L 凝血指标：活化部分凝血活酶时间 32.8sec，CA-125 12.41u/ml，CA-199 20.65 u/ml AFP 5.57 CEA1.40 乙肝：乙肝表面抗原定量（E）2965COI ALT 41mol/L。 B超：肝右叶占性病变
6、，大小约6*5cm. CT:肝右叶占性病变，另见肝右叶2-3个小灶性病变。,术前,术中,病理诊断：肝S5段恶性肿瘤，肝细胞癌III级，肿瘤最大径约7cm，非肿瘤性组织假小叶形成趋势，肿瘤暂无转移，慢性炎胆囊。 手术方式：肝癌根治术+胆囊切除术,辅助检查,术后,(次日)全血常规：中性粒细胞计数 19.45*109/L,中性粒细胞比值0.824；白细胞计数23.6*109/L 体检肝功能五项：ALT 313U/L AST 410U/L （一周后）全血常规；血小板计数 135*109/L；血红蛋白浓度 120g/L;白细胞计数 10.13*109/L;红细胞计数 4.48*109/L;体检肝功能五项
7、：ALT 63U/L;TB13.8umol/L;CB 4.48umol/L;总蛋白 60.4g/L；白蛋白 35.6/L 生化八项：肌酐 57umol/L钙 2.1mmol/L 钠 136.1mmol/L 钾 3.77mmol/L,辅助检查,护理诊断,焦虑与恐惧：与担心疾病预后有关 预感性悲哀：与担心疾病预后和生存期限有关 营养失调：低于机体需要量 与低蛋白血症和高分解代谢有关,术前,术后,疼痛：与手术切口有关 体温过高：与术后吸收热或感染有关 清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关 潜在并发症：出血，感染，肝性脑病， 营养失调：低于机体需要量 与术后禁食时间长及摄入量不足有
8、关 便秘：与手术和活动量减少有关。 睡眠形态的紊乱：与环境，情绪，引流管放置有关 舒适改变：与放置多根引流管和胃肠减压有关,护理措施,（术前）P1 焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧担心治疗效果及预后有关 I1 入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好护患关系。 I2 关心体贴病人，倾听病人主诉 I3 要求家属给予鼓励和支持。 I4 介绍病房同病种患者的手术情况及术后恢复情况。 O 患者积极配合术前治疗及手术准备,护理措施,P2 营养失调：低于机体需要量 与低蛋白血症和高分解代谢有关 I1 鼓励患者进食高热量高维生素高蛋白如：鱼，鸡蛋，水果等 I2 遵医嘱给予静脉营养液治疗 O 病人体重无明显减少
9、,护理措施,（术后）P3疼痛：与手术切口有关 I1遵医嘱静脉注入止疼药以减轻病人疼痛 耐 I2 保证镇痛泵的有效使用,并注意评估病人疼痛程度 I3 血压平稳后指导半卧位，减轻疼痛。 I4 耐心向病人解释疼痛的原因及持续的时间,加强心理护理 I5向病人提供相对安静的休息环境,治疗护理工 作尽量集中进行,以减少刺激O 病人主诉疼痛有所缓解,护理措施,（术后）P4 体温过高：与术后吸收热或感染有关 I1 根据医嘱适当的物理降温，给予温水擦浴 I2 密切观察患者病情，如生命体征，观察发热原因 I3 根据病情适当饮水，给予合理饮食，补充营养 I4 加强生活护理，开窗通风，给予口腔护理，床上擦浴，及时更换
10、衣物并保持床单位整洁 I5 倾听患者主诉，给予患者心理安慰 O: 患者体温正常,护理措施,P5清理呼吸道低效：与痰多、胃管刺激、切口疼痛、咳嗽无力有关 I1 术后指导半坐卧位，使膈肌下降，有利于呼吸 I2 予以雾化吸入，2次/日，指导深呼吸。 I3 指导患者翻身拍背等有效排痰方法。 I4 遵医嘱使用化痰药物。 O 患者能自行有效咳痰,护理措施,P6 潜在并发症：出血 I1 嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流管 I2 嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压 I3 遵医嘱给予静脉止血药 I4 嘱患者半卧位，减轻切口张力 I5 静脉穿刺拔针时延长按压时间 I6 及时观察引流液的颜色，性质，量 O 患者无
11、出血现象,护理措施,P7 潜在并发症：感染 I1 执行各项操作时，严格无菌操作 I2 保持切口敷料干燥，及时更换 I3 遵医嘱积极给予抗炎药 I4 定时监测体温和血常规的变化 I5 嘱患者增加营养的摄入，增加机体抵抗力 I6 给予腹腔冲洗等措施 O 患者生命体征平稳,未出现感染现象,护理措施,P8 营养失调：低于机体需要量 与术后禁食时间长及摄入量不足有关 I1 遵医嘱给予静脉营养液治疗 I2 定期检测肝肾功能，血常规 O 化验结果总蛋白60.4g/L,护理措施,P9 舒适改变：与放置多根引流管（有T管、引流管、胃管、尿管），胃肠减压有关 I1 妥善固定引流管避免滑脱，向患者及家属解释放置引流
12、管的重要性 I2 保持引流通畅,防止受压.扭曲.折叠 I3 注意引流液的色.性状.量,并做好记录 I4 注意保护引流管周围的皮肤。 I5 每日口腔护理并保持口腔清洁。 I6 遵医嘱给予补充电解质、营养液。 I7 给予心理护理。 I8 指导床上翻身、活动, O 病人自诉较舒适，引流管在位，颜 色性状正常,健康宣教,（1）坚持后续治疗，树立战胜疾病的信心，按医嘱坚持行化疗或其它治疗。（2）做好饮食宣教注意防止肝炎，不吃霉变食物，确保营养充足。（3）保持良好的心理状态。,健康宣教,（4）注意休息，保持大便通畅，防止便秘。可适用缓泻剂，预防血氨升高。 （5）自我观察和定期复查。嘱病人及家人注意有无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸等症状，必要时及时就诊，定期随访。 （6）给予病人精神上支持，鼓励病人和家属共同面对疾病。,讨 论,1.如何对不能一次性切除的恶性肿瘤患者进行心理护理？ 2.术后疼痛的护理,谢谢聆听,
