冠状动脉粥样硬化性心脏病 (2)

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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,吴文莉,重庆市中山医院,13002363241,2006年12月20日，10：25分，著名的相声演员马季在北京昌平中医院天通苑分院因冠心病突发去世，终年72岁。,著名小品演员高秀敏于2005年8月19日下午被发现在家中去世。,46岁，死于心脏病发作,1.掌握动脉粥样硬化和冠心病的发病因素，发病原理及病理。 2.掌握各型冠心病的临床表现。 3.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现，诊断和鉴别诊断及预防措施。 重点：心绞痛的临床特点： 心电图检测心肌缺血的意义和方法 心肌梗死的

2、临床表现和鉴别诊断 心电图、心肌酶等心肌损害标记物对诊断心肌梗死的意义 急性心肌梗死血运重建的方法,讲授目的和要求,常见动脉硬化类型,一 动脉粥样硬化：是一组称为动脉硬化的血管病中最常见,最重要的一种。 二 小动脉硬化：是小型动脉弥漫性增生性病变主要发生在高血压患者。 三 动脉中层硬化：多累积中型动脉，常见于四肢动脉，尤其是下肢动脉 各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬，失去弹性和血管腔缩小,病 因,尚未完全明确 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 次要危险因素：A型性格者、避孕药、肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急

3、躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,发病机制,脂肪浸润学说 血小板聚集和血栓形成学说 平滑肌细胞克隆学说 内皮损失反应学说,发病机制,内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成, T淋巴细胞, 巨噬细胞,泡沫细胞 (组织因子+), “激活的”内膜平滑肌细胞(HLDDR +), 正常中层平滑肌细胞,纤维帽,内膜,脂质 核心,血管腔,中层,动脉粥硬化斑块的解剖结构,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出

4、血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,

5、*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病 缺血性肠病,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,冠状动脉性心脏病 （coronary heart disease）,定义：冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起心脏病，简称 冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,流行病学,多发生在40岁以后，男性多于女性（绝经后与男性相当）。欧美发达国家较多见，近年来，在我国本病逐年增长,冠心病分型,隐匿或无症状型：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛

6、：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死上述五种类型可合并存在,冠心病分型,近年来临床医学家趋于将本病分为：1.急性冠脉综合症（ACS）包括:不稳定型心绞痛（UA）；非ST段抬高的急性心肌梗死 NSTEMI； ST段抬高的急性心肌梗死（STMEI）；冠心病猝死2.慢性冠脉病（CAD）或者慢性心肌缺血综合症（CIS） 包括: 稳定型心绞痛; 无症状的心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定

7、性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,心绞痛（angina pectoris）,主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）,稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）,定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧综合

8、征.也称劳力性心绞痛 机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压 疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力） 心肌从血中提取75%的氧氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,心肌供氧,冠脉口径冠脉循环有很大的血流储备能力：剧烈活动时 可增加67倍缺氧时亦可增加45倍但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定） 冠脉流量 灌注压=主A平

9、均压 动力性狭窄（痉挛）,心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉痉挛,冠脉狭窄固定,临床表现 （clinical manifestation）,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷 持续时间：35min，不少于1min、不超过15min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,辅助检查,试验室检查：心肌损伤标志物（心肌酶谱、肌钙蛋白、超敏肌钙蛋白），血糖血脂等相关检查,辅助

10、检查,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.1mV 运动负荷试验 24小时动态心电图,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图,辅助检查,冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准” 多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA） 放射性核素检查 冠脉内血管镜，冠脉内超声显像（IVUS） UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病 正电子发射断层心肌显像（PET

11、）,戴飞增 女 41岁 腺苷负荷/静息心肌灌注显像：左室心尖、前壁心肌缺血。,Perfusion SPECT-Metabolism PET/CT Imaging 冬眠心肌,第一种图像,第二种图像,举 例,MSCT VR重建显示置入支架：,超声心动图,1.,超声心动图,2.,超声心动图,3.,冠状动脉造影及支架植入术： 1.,冠状动脉造影及支架植入术： 2.,冠状动脉造影及支架植入术： 3.,冠状动脉造影及支架植入术： 4.,冠状动脉造影及支架植入术： 5.,冠状动脉造影及支架植入术： 6.,冠状动脉造影及支架植入术： 7.,冠状动脉造影及支架植入术： 8.,冠状动脉造影及支架植入术： 9.,冠

12、状动脉造影及支架植入术： 10.,冠状动脉造影及支架植入术： 11.,冠状动脉造影及支架植入术： 12.,冠状动脉造影及支架植入术： 13.,血管内超声是诊断血管狭窄 的新的金标准,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级： 级：极强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动时发生心绞痛 级：静息状态下可发生心绞痛,诊 断,1、典型的症状和体征，含用硝酸甘油后缓解， 冠心病易患因素 2、心电图ST-T动态改变 3、发作不典型者则需作心电图负荷试验或作24小时动态心电图连续监测 4、诊断有困难者则可考虑作放射性核素检查和选择性冠状脉造影,心绞痛的鉴别诊断,急性冠脉综合

13、征 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经症 不典型疼痛：反流性食管炎、颈椎病等 其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,冠脉狭窄固定,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛扩张冠状动脉心肌供血扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗缓解期,1.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选 2.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静

14、脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选 4.曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。,5.抑制血小板聚集：aspirin 6.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成 7.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块 8.RAAS系统阻滞剂（ACEI或ARB）,心绞痛的治疗缓解期,血管重建治疗,1.介入治疗：PCI再通 2.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命,CABG,急性冠脉综合征,不稳定心绞痛型（UA） 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高型心肌梗死(STEMI),不稳定型心绞痛 （unstable angina pectoris）,