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1、高热的诊断鉴别诊断及处理原则,讲授内容,第一节 概 述 一、发热的概念 二、发热的机制与病因 三、发热的时相及热代谢特点 四、发热的功能代谢变化 五、发热的诊断、热型及伴随症状 六、发热的意义及防治原则 第二节 常见发热病的诊治,发热的概念,正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)。,第一节 概 述,发热的启动机制,1多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外 源性和内源性两大类。(1)外源性致热源(e
2、xogenous pyrogen)：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏 死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞和单核、吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。,(2)内源性致热源(endogenous pyrogen)：又称白细胞致热源(1eukocytic pyrogen)，如白介素(IL-l)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血-脑 脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节发出冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增
3、加或通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒颤)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。这一综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。,2非致热源性发热 见于：体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出 血、炎症等；引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病等。,引起发热的病因甚多，临床上可区分为感染性 与非感染性两大类，而以前者为多见。1感染性发热(infective fever) 各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、 螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出 现
4、发热。,病因分类,常见的病毒、细菌 (1)病毒：常见的致病病毒如下：1)呼吸道病毒：如麻疹病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、风 疹病毒、腺病毒等。2)肠道病毒：如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、人类轮状病毒、肠道腺病毒等。3)肝炎病毒：包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型。4)疱疹病毒：如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细 胞病毒、EB病毒等。5)虫媒病毒：如乙型脑炎病毒、汉坦病毒、森林脑炎病毒6)逆转录病毒：如人类免疫缺陷病毒(艾滋病)、人类嗜T细 胞病毒。7)其他：如狂犬病病毒、人乳头瘤病毒等。,(2)支原体、衣原体、立克次体分述如下：1)支原体：如肺炎支原体、解脲支原体(可引起泌尿及生殖
5、系统 感染)。2)衣原体：如肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、沙眼衣原体。3)立克次体：如恙虫病立克次体、普氏立克次体(流行性斑疹伤寒的病原体)、莫氏立克次体(地方性斑疹伤寒的病原体)等。(3)细菌：常见的致病菌包括以下几种：1)球菌：阳性球菌有金黄色葡萄球菌、甲型及乙型溶血性链球 菌、肺炎球菌等。阴性球菌有脑膜炎球菌、淋球菌等2)肠道杆菌：如埃希菌族的大肠杆菌、痢疾志贺菌，沙门菌族的伤寒杆菌，克雷伯菌族的肺炎杆菌、产气杆菌、哈夫尼亚菌，变形杆菌族的普通变形杆菌等。,3)弧菌属与弯曲菌属：弧菌：如霍乱弧菌、副溶血性弧菌弯曲菌：如空肠弯曲菌、幽门弯曲菌。4)棒状杆菌属：如白喉杆菌。5)分枝杆菌属：如结核
6、杆菌。6)动物源性细菌：如布鲁菌、鼠疫杆菌、炭疽杆菌7)其他细菌：如流感嗜血杆菌，百日咳杆菌，军团菌，铜绿假单 胞菌等。8)厌氧菌感染与疾病：中枢神经感染：消化链球菌、脆弱类杆菌、韦荣球菌、梭杆菌。呼吸系统感染：产黑素类杆菌、核梭杆菌、消化链球菌、消化球菌、脆弱杆菌、韦荣杆菌，双歧杆菌。心内膜炎：消化链球菌、类杆菌、棱杆菌。泌尿、生殖系统感染：脆弱杆菌、产黑素类杆菌、消化链球菌。腹膜炎：脆弱杆菌、消化链球菌、梭杆菌。 肝脓肿：产黑素类杆菌、,(4)真菌：常见的引起深部真菌感染的真菌有：1)酵母类真菌；如新型隐球菌。2)酵母样真菌：如念珠菌。3)二相性真菌：如组织胞浆菌。4)霉菌类：如曲霉菌、毛
7、霉菌。5)细菌样真菌：如放线菌、奴卡菌。(5)螺旋体；常见的致病螺旋体有梅毒螺旋体、回归热螺旋体、钩端螺旋体。(6)寄生虫：常见的引起发热的有疟原虫、旋毛虫、溶组织阿米巴、杜氏利什曼原虫(黑热病)、日本血吸虫等。,梭杆菌。胆道感染：产黑素类杆菌、脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。败血症：脆弱杆菌、产气荚膜梭菌。,2非感染性发热(noninfective fever) 主要有下列几类原因：(1)无菌性坏死物质的吸收：机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等(2
8、)抗原抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。,(3)内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。(4)皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心力衰竭 而引起的发热，一般为低热。(5)体温调节中枢功能失常：物理性，如中暑；化学性，如重度安眠药中毒；机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引 起发热，高热无汗是这类发热的特点。(6)自主神经功能紊乱：由于自主神经功能紊乱，影响正常的 体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。常见的功能性低热有：,原发性低热：由于自主神经
9、功能紊乱所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月甚至数年之久。热型较规则，体 温波动范围较小，多在0.5以内。感染后低热：由于病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。此系体温调节中枢对体温的调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶(如结核)活动或其他新感染所致的发热相区别。夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此 反复出现，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。生理性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经 前及妊娠初期也可有低热现象。,三、发热的时相及热代谢特点
10、,典型的发热过程分为3个阶段。,调定点上移,调定点恢复,体温上升期,皮肤苍白、 四肢冷厥 寒战,高峰期,自觉酷热 皮肤发红,退热期,出汗、皮肤 血管扩张,热代谢特点,产热散热,产热=散热，高水平调节,产热散热,交感神经兴奋，皮肤血管收缩交感神经兴奋，竖毛肌收缩皮肤温度，兴奋皮肤冷觉感 受器骨骼肌不自主、节律、周期性收缩,中心体温上移的“调定点” “冷反应”冲动停止，血管扩张,“调定点”回复至正常，中 心体温“调定点”，散热反应。,四、发热时的功能代谢变化,（一）功能变化,主要是交感神经兴奋及血液温度升高的影响！,1.心血管：心率加快(1215次/1度)； 2.呼吸：加深加快； 3.消化：消化液
11、分泌减少、肠壁蠕动减慢； 4.CNS：轻度发热-头疼、头晕；高热-烦躁、谵语、幻觉、惊厥、抽搐、昏迷。,（二）代谢变化,分解代谢增强！ 1.糖：糖原分解、糖酵解加强； 2.脂肪：酮血症、酮尿、消瘦； 3.蛋白：负氮平衡。,五、发热的诊断、热型及伴随症状,根据体表体温的高低可分为 正常体温：正常成人清醒状态口腔体温为36.337.2 C，肛温36.537.7C，腋温3637 C。 低热：体温37.338 C 中等度发热：38.139C 高热：39.140C 超高热：41C以上,发病季节对于急性传染病的诊断有一定的意义。冬春季：易发生麻疹、流行性脑脊髓膜炎，非典夏秋季：易发生乙型脑炎、疟疾、伤寒、
12、痢疾职业与生活环境：畜牧业地区的人员易患布氏杆菌病，喂养鸟易得鹦鹉热、新型隐球菌病高温车间易中暑,热型及临床意义,稽留热：体温恒定的维持于C以上，达数天或数周，小时体温波动范围不超过C，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。弛张热：体温常在C以上，波动幅度大，小时内波动范围超过C，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核等。间歇热：体温骤升至高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续至数天，高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,热型及临床意义,波状热：体温逐渐上升达C或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见于布鲁菌病
13、、恶性淋巴瘤、脂膜炎。回归热：体温急骤升至C或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、何杰金病、周期热、鼠咬病等。 不规则热：发热无一定规则，常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。,稽留热：体温恒定地维持在39-40 以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动不超过1 。大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。,弛张热：又称败血症热型。体温常39 以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2 ，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症。,间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如
14、此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎。,波状热：体温逐渐上升达39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病。,回归热：体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病、周期热。,回归热,不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎。,不规则热,发热常伴随症状和体征（一）,、寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、输血反应等。仅有发冷的感觉无发抖称为畏寒，多见于病毒感染。 、胸痛、咳嗽、咯痰、胸闷：提示肺部感染如支气
15、管炎、肺炎、肺脓肿、胸膜炎等，可有相应体征如干湿罗音、胸水征等，呼吸次分，缺氧明显警惕。 、发热伴有腹痛、腹泻、恶心、呕吐：提示消化系统感染如急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肠结核等，肝硬化患者发热伴有腹痛应考虑原发性腹膜炎。应注意肺炎可表现为发热、腹痛，而无咳嗽咯痰等表现。 、发热伴有头痛、呕吐（尤其喷射性呕吐）、脑膜刺激征提示中枢系统感染如脑膜炎、脑炎、脑脓肿。如伴有精神改变、颅神经受损表现提示结核性脑膜炎。 、发热伴有黄疸见于急性肝炎，如同时伴有腹痛考虑急性胆囊炎，伴有贫血考虑急性溶血性贫血。,发热常见症状和体征（二）,6、发热伴有皮疹，常见于： （）、发
16、疹性传染病：发热日后出现皮疹，见于水痘，2日后出现皮疹，见于猩红热，日后出现皮疹见于天花，日后出现皮疹，见于麻疹，日后出现皮疹，见于斑疹伤寒，日后出现皮疹，见于伤寒。 （）、其它内科疾病： 、发热伴环行红斑、结节性红斑、游走性关节痛、心脏杂音、肾脏损害等见于风湿热。 、发热于用药后一周左右发生，用药后感染控制体温正常，但再次出现发热伴有对称性皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛应考虑药物热，此时白细胞计数正常但嗜酸性细胞数目增多。 、不规则热型伴有面部蝶型红斑、多型性红斑、关节肌肉痛、多脏器损害支持系统性红斑狼疮，可有相应免疫系统检查异常如C阳性等。 、败血症：常见于金黄色葡萄球菌败血症，皮疹特点为出血性丘疹，顶端有脓疮，压破涂片可找到金黄色葡萄球菌。,
