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1、非典型性心梗患者的疑难病例讨论,目 录,目 的,非典型性心梗患者临床表现的识别,非典型性心梗患者病情动态观察,目 录,病 史 回 顾,患者男，60岁因“纳差，呕吐3天”入抢救室。 入室时意识不清，面色苍白，四肢湿冷，恶液质一天前跌倒，既往病史不详。 入室后予吸氧，生脉40ml+生理盐水250ml，5%NaHCO3 125ml，参附50ml+5%GS250ml静滴。抽血急查常规、肝肾功能、肌钙蛋白、心肌酶谱、D聚体、动脉血气分析、头颅CT、床边心电图。,病 史 回 顾,病 史 回 顾,病 史 回 顾,检查结果 血常规:白细胞计数3.38109/L，中性粒细胞百分比85.5% 肾功能：谷草转氨酶2
2、75U/L，肌酸激酶11227U/L，CK同工酶93U/L，乳酸脱氢酶859U/L肌酐173ummol/L，钾5.79 mmol/L，二氧化碳10.2mmol/L。 肝功能：谷草转氨酶308nmol/L，总蛋白36.1g/L，球蛋23.1g/L，白/球比值1.3。,病 史 回 顾,检查结果 凝血酶原时间16.6S，国际标准化率1.37，纤维蛋白原1.87g/L D聚体20g/L。 肌钙蛋白I：0.91ng/ml（15:13）11.73ng/ml（17：50） 血气分析：PH7.55，碱剩余-5.8mmol/L，血浆碳酸氢盐20mmol/L，乳酸6.9mmol/L。PaO255mmHg，PaCO
3、250mmHg。 心电图：窦性心动过速，T波、aVF、V5、V6压低0.5MV。 头颅CT：双侧基底节腔梗，老年性脑萎缩。,目 录,讨 论 分 析,三、患者可能性最大 疾病诊断是？,二、可能导致的 病因有哪些？,一、患者目前可能 处于何种状况？,四、你所接诊的非典型性心梗患者的临床表现有？,讨 论 分 析,【非典型性心梗】急性心梗由于临床表现形式多样，部分患者症状不典型或早期心电图不典型极易引起误诊或延误治疗。 【机制】心肌纤维退行性病变（老年人多见），部分伴发糖尿病患者的心脏神经纤维受损使痛觉冲动的传入减弱、阻断或疼痛阈值增高所致。,非典型性心梗患者的临床表现识别及特点？,讨 论 分 析,非
4、典型性心梗患者尤其此例病人的病情动态观察？,讨 论 分 析,心电图、实验室检查、心脏并发症的动态观察,目 录,概 括 总 结,无痛性 急性左心衰 消化道症状 心律失常 肺心病 心源性休克 晕厥 精神症状,临床表现,疼痛性 头痛 牙痛 颈痛 咽痛 腹痛,概 括 总 结,首发症状 “泵衰竭”,老年人,糖尿病,无痛性症状,临 床 特 点,非典型性心梗患者病情的观察,系列追踪心电图改变(12h/次),动态掌握血清酶学检查变化。,警惕并识别心脏并发症。,非典型性心梗患者心电图的观察,非典型性AMI患者（3%16%）心电图正常的原因 发病时间短,记录时间又过早, 尚未能反映心肌缺血、损伤或坏死 坏死心肌范
5、围过小( 少于左心室心肌3% ) 部位特殊如某些部位不出现坏死性Q波( 右心室、左心室后基底部等) 一过性正常或伪性改善,特别是发生于超急性期向急性期发展的过渡阶段; 电生理上心肌“静寂” 区的梗死。,非典型性心梗患者心电图的观察,非典型性AMI心电图表现 “表现正常”的ECG P波增大，、aVF、V 1 、V 2 导联P-R段压低0.5mV，V 5 、V 6 导联P-R段抬高0.5mV Q波性：V 1 、V 2 的r波之前出现q波；、aVF导联中出现的q波深度及宽度都不够AMI的标,非典型性心梗患者心电图的观察,非典型性AMI心电图表现 ST段在任何导联有0.5mV的压低 T波高耸是AMI超
6、急期改变，系梗死早期受损的心肌细胞释放大量的钾离子，致使心肌周围形成高血钾。,非典型性心梗患者病情的观察,多次重复的心电图检查非常必要。 坏死性Q 波的平均出现时间为8一12 h, 个别甚至在出现症状1W后才出现典型的图形。 心电图上高耸的T波常早于ST段出现改变, 一般在24 h 内才出现典型的AMI图形。,非典型性心梗患者病情的观察,非典型性心梗患者病情的观察,警惕并识别心脏三大并发症 心律失常: 出现室早或二联律。 心源性休克: 早期出现烦躁不安、呼吸加快、脉搏细速、皮肤湿冷, 继之血压下降、脉压变小。 心力衰竭: 早期患者突然出现呼吸困难、咳嗽、心率加快、舒张早期奔马律, 严重时可出现
7、急性肺水肿。,非典型性心梗患者护理措施,一、一般护理 休息与环境 保持环境安静并限制探视。 绝对卧床休息，避免不必要的翻动。 保持大便通畅 排便时不要太用力，必要时遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，禁忌灌肠。 饮食护理 急性期禁食，心功能不全者禁饮。,非典型性急性心梗患者护理措施,二、对症护理 遵医嘱给予解除疼痛的药物，如硝酸异山梨酯, 严重者可选用吗啡等。 合理进行氧疗（SPO294%），由持续过渡至间断。 心源性休克患者取休克卧位，密切观察生命体征、意识、尿量，记录出入液量。 监测中心静脉压或肺微血管楔压，严格控制补液量及输液速度。,非典型性急性心梗患者护理措施,三、心理护理 护理工作从容、镇定，取得患者信任。 消除患者恐惧，建立战胜疾病信心。 向病人角色淡化或缺无患者讲解疾病知识，加强抢救的依从性。 安慰家属，取得治疗、护理的配合,Thank You !,
