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1、心肌梗塞(myocardial infarction),河北医科大学 附属石家庄市第三医院心内科(2016)刘志红,心肌梗死(myocardial infarction),1.心肌梗死的定义及分型 2.心肌梗死的基本心电图形 3.典型心肌梗死发生和衍化顺序 4.心肌梗死的定位诊断 5.心肌梗死的鉴别诊断 6.小结 7.读图练习,急性心肌梗死 (AMI),急性心肌梗死定义,指冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上有持续性胸痛、血肌酶升高,心电图有动态改变。,6,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破
2、溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,急性心肌梗死分型,型:自发性心肌梗死 与原发冠脉事件(如斑块破裂)引起的心肌缺血相关。型:继发于缺血的心肌梗死 如:冠状动脉痉挛、贫血、冠状动脉栓塞、心律失常或低血压等。型:突发、未预料到的心脏性死亡。,a型:经皮冠状动脉成形术(PCI)相关的心肌梗死 b型:冠状动脉造影或尸检证实与支架血栓相关的心肌梗死 型:冠状动脉旁路手术(CABG)相关的心肌梗死,急性心肌梗死分类:,1. ST段
3、抬高性心肌梗死2. 非ST段抬高性心肌梗死,ST抬高心肌梗死,不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死,CK- MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UAP,STEMI的诊断标准,必须至少具备以下三条标准中的两条: 1、缺血性胸痛的临床病史; 2、心电图的动态演变; 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变; 注意:一些AMI患者症状不典型,如:牙痛、咽痛、腹痛或无痛,且多见于老年人、糖尿病患者。,心肌梗死,一.心肌梗死的基本心电图形 缺血 损伤 坏死,心肌梗死的基本心电图形,1. 缺血型改变 T波的形态、振幅和方向 心内膜下心肌缺血:T波直立,升支和降支对称,顶端变为
4、尖耸的箭头状; 心外膜下心肌缺血:T波由直立变为倒置。,2. 损伤型改变ST段的偏移 超急期ST段抬高。 损伤期“单向曲线”。,心肌梗死的基本心电图形,3. 坏死型改变 Q波形成 异常宽大增深的Q波形成, Q波时间0.04s, QR振幅 14。,心肌梗死的基本心电图形,(二)典型心肌梗死发生和衍化顺序,(二)典型心肌梗死发生和衍化顺序,1 心室某个区域损伤,面向该区域的导联上ST段抬高;,2 面向梗死区域的导联上出现Q波;,(二)典型心肌梗死发生和衍化顺序,3 面向梗死区域的导联上出现倒置T波;,(二)典型心肌梗死发生和衍化顺序,4 面向梗死区域的导联抬高的ST段回落到电位线,T波仍倒置。,(
5、二)典型心肌梗死发生和衍化顺序,全过程,(三)急性心肌梗死的心电图演变,1 超急期(早期):急性心肌梗死发生后数分钟或数小时内。 ST段急性损伤性抬高;T波高尖。,(三)急性心肌梗死的心电图演变,2 急性期:心梗后数小时或数日,持续到数周,是心肌梗死充分发展阶段。是急性心肌梗死最易发生意外的时期。出现异常Q波(包括QS波);ST段呈弓背向上抬高或与T波融合形成单向曲线;T波呈对称形倒置(冠状T波)。,(三)急性心肌梗死的心电图演变,3 稳定演变期(亚急性期):梗死后数周至数月。抬高的ST段基本恢复至基线,R波振幅下降;病理性Q波存在;缺血性T波逐渐恢复正常或趋于恒定不变或倒置成冠状,即表现为慢
6、性冠状动脉供血不足。,(三)急性心肌梗死的心电图演变,4 陈旧期(愈合期):常在急性心肌梗死后36个月或更久。 ST段基本正常或正常; T波可以恢复正常或倒置变浅; Q波仍存在或消失、变小。,(四)心肌梗死的定位诊断,心肌梗死的发生部位与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上,通常根据梗死图形出现的导联来作出梗死部位的定位判断。以左冠状动脉的前降支发生梗死的机会最多。,42,正常冠状动脉CT影像,正常冠状动脉造影图像,冠脉闭塞,Treatment -PTCA and STENT,1.前间壁心梗:V1_V2(V3),2.前壁心梗:V1、V2、V3、V4,3.侧壁心梗:、avL 、 V5 、 V6,4
7、.下壁心梗:、avF,如至少有2个代表部位的心电图导联存在病理性Q波或ST段弓背向上抬高,则支持该部位的心梗。,多部位心肌梗死,镜像改变,II 、III、AVF导联ST段弓背向上抬高,I、AVL导联ST段压低; I 、AVL导联ST段弓背向上抬高,II、 III 、AVF导联ST段压低。 发生心梗时,在背向梗死区的导联上出现心肌缺血的表现,诊断应以发生弓背向上抬高的导联为依据,这种现象称为心梗时的镜像改变:,(五)鉴别诊断,一、心绞痛,69,心绞痛与AMI的鉴别诊断,70,心绞痛与AMI的鉴别诊断,二、急性非特异性心包炎,急性非特异性心包炎亦可有较剧烈而持久的心前区疼痛,本病发病前常有上呼吸道
8、感染史,疼痛与发热同时出现,全身症状较轻,无休克或心力衰竭征象。心电图多数导联有轻度的ST段抬高弓背向下,无异常Q波出现,急性非特异性心包炎心电图,三、急性肺动脉栓塞,本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。心肌梗塞一般无咯血,除伴有左心衰竭外,一般无明显的呼吸困难。心电图有肺性P波及心前区心电图有明显顺时钟转位,X线胸片可显示肺梗塞区阴影。增强肺CT可明确诊断。,四、急腹症,急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹部疼痛,可能伴有休克。仔细询问病史、做体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。,五、主动脉夹层,胸痛一开始即达高峰,向背肋腹腰下肢放射,两上肢血压脉搏可有明显差
9、别,可出现下肢暂时性瘫痪,偏瘫,主动脉瓣闭锁不全表现。心肌酶不高,心电图,超声心动图,X线,MRI有助确诊,增强胸部CT明确诊断。,从ECG简单判断心梗发生时间:,ST偏移和T波形态可以用来判断心梗何时发生:ST段抬高则心梗可能处于急性期;ST段处于等电位线而T波倒置,发生时间难以确定;ST段处于基线水平,而T波直立,为陈旧性心梗。对于不典型者,要结合病史。,小结,1 急性心肌梗死心电图改变: 缺血型:T波改变:T波倒置、尖深、双支对称,称“冠状T”; 损伤型:ST改变:ST弓背抬高,形成单向曲线; 坏死型:坏死Q波出现:Q波时限0.04秒,振幅 R/4。,小结,2 急性心肌梗死心电图诊断的主
10、要依据:坏死型Q波、ST段抬高及T波倒置同时出现,具有一定的演变规律。,小结,3、 心肌梗死的心电图定位诊断:前间壁:V1V3前壁: V1V4(V5)广泛前壁:、aVL V1V6侧壁: 、aVL、V5、V6高侧壁:、aVL下壁: 、aVF正后壁: V7V9 右室:V3RV5R,读图练习,心电图诊断: 窦性心律 陈旧性下壁心肌梗死,心电图特点: 窦性心律 心电轴正常 、aVF可见Q波 、V6导联T波双向;、aVF导联T波倒置 V1-V3导联T波明显高尖,心电图诊断: 窦性心律 急性前壁心肌梗死,心电图特点: 窦性心律 心电轴正常 V2-V4导联可见Q波 V2-V4导联ST段抬高 、aVL、V2-V6导联T波倒置,心电图诊断: 窦性心律 急性侧壁心肌缺血 /急性非ST段抬高性心梗,心电图特点: 窦性心律 心电轴正常 QRS波形态正常 V3-V4导联ST段水平型下移,、aVL、V5-V6导联下斜型下移。,思考题,1.根据病因急性心肌梗塞的分型? 2.心肌梗塞的基本图形? 3.心肌梗塞的心电图演变特点? 4.心肌梗塞的定位诊断? 5.心肌梗塞的鉴别诊断?,谢谢!,