口腔门急诊的防与治

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1、康剑勇 2013、2,口腔科门急诊的防与治,口腔科门急诊的防与治,前言,随着广大人民生活水平的提高、口腔科医疗技术的发展，人们逐渐开始关注自己的口腔健康问题。越来越多、越来越精细、越来越复杂的口腔诊疗操作开始能在门诊普遍开展。安全、快捷、无痛成为了评价口腔科诊疗成功的重要参考之一。为广大口腔疾病患者带来了便利，但同时也给口腔医师能否全面评估诊疗风险，提出了更高的要求。我们将主要对口腔临床操作时可能遇到的急症问题简要归纳学习。,口腔科门急诊的防与治,急救方案,1,2,3,麻醉意外,单击添加目录内容2,单击添加目录内容3,外伤与窒息,2,防范与总结,4,口腔科门急诊的防与治,麻醉意外：,1、局麻药

2、物过敏国内主要是酰胺类和酯类分别以利多卡因和普鲁卡因为代表 后者多有过敏的报道，而前者较少。临床上对普鲁卡因过敏试 验阳性或有过敏史者，可改用利多卡因，但也应作过敏试验。2、药物过量应该参考局麻药物用量标准，酌情使用。如一次最大剂量、 效能强度、毒性强度等。3、麻醉药物使用方式1），毒性较强的用作阻滞或者浸润。地卡因2），麻药入血。阻滞麻醉,口腔科门急诊的防与治,临床表现,1、药物过敏延迟反应：血管神经性水肿即刻反应：严重的类似中毒症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳 骤停而死亡。2、药物过量或方式中毒1）、兴奋型：烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、 多汗、血压上升、抽搐、缺氧、发绀。2）、抑

3、制型：脉搏细弱、血压下降、神智不清、呼吸、心跳 停止。3、晕厥 一时性的中枢缺血。,口腔科门急诊的防与治,外伤与窒息,一、外伤致骨折1、牙折、牙脱位牙冠折、牙根折、牙脱位、牙槽骨骨折、颌骨骨折牙脱位：脱出性脱位、嵌入性脱位2、 颌骨骨折：上颌骨骨折、下颌骨骨折上颌骨骨折：Lefort分类。下颌骨骨折：正中联合部、颏孔区、下颌角、髁突颈部 （解剖结构）3、颌面部多发性骨折 二、外伤致软组织挫裂伤1、软组织擦伤、挫伤、挤压伤、二次弹片伤（皮肤、黏膜）2、软组织裂伤、贯通伤、撕脱伤 （涉及组织修复）,口腔科门急诊的防与治,外伤与窒息,1、吸入性窒息异物吸入气管、支气管、肺泡内引起的窒息。2、阻塞性窒

4、息1）、异物阻塞咽喉部2）、组织移位：上颌骨骨折块、下颌骨骨折断端肌牵拉、舌后坠等3）、肿胀与血肿：呼吸道的肿胀直接阻塞引起窒息,临床表现,“三凹征”、烦、汗、绀、扇、难,口腔科门急诊的防与治,急重症专业的特点：,突发、病情多变、难辨多变 救命第一、先稳定病情再弄清病因 时间紧迫，病情多变、预后差,应争分夺秒、强化时间观念、 赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗,3060分钟内予急诊处理,510分钟内接受病情评估和急救措施,刻不容缓立即实施抢救，心肺复苏,按患者轻重缓急分为四类,口腔科门急诊的防与治,30分钟内急诊检查及处理,口腔科门急诊的防与治,1、最重要的专业思路与对策,判断，但暂不诊断 对症

5、，但暂不对因 救命，但暂不治病,所谓先“救人”后“治病”，而不遵循治病救人的常规。,口腔科门急诊的防与治,2、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症,1、体位：仰卧、侧卧、端坐位 2、开放气道：保持呼吸道通畅 3、有效吸氧：鼻导管或面罩 4、建立静脉通路：应保持通畅可靠 5、纠正水电酸碱失衡：酌情静脉输液（先晶后胶）,口腔科门急诊的防与治,需要指出的是：,1、失血性休克的患者在监测生命体征的同时，应该积极建立静脉通道，有条件时应该监测中心静脉压。 2、呼吸道阻塞的急症患者在简单判定阻塞类型后应该采取积极措施维持呼吸道通畅。 3、积极抢救的同时应该注意了解患者平常的身体情况，如甲亢、高血压、

6、糖尿病等，避免雪上加霜。 4、冷静、沉着、准确、快速处理相应问题，以纠正为主，避免手忙脚乱。,口腔科门急诊的防与治,急救方案,1、晕厥：能够引起短暂脑灌注降低的所有疾病。晕厥前期：自主神经症状明显，苍白、出汗、恶心、黑蒙通常不到10s。晕厥期： 意识及肌力丧失，可倒地，通常数秒，大于1020s，可抽搐。晕厥后期：意识恢复，但软弱无力，不愿讲话或活动，可遗留头痛等不适。因：恐惧、疼痛、饥饿防治：术前消除紧张情绪，发生后平卧及给氧。,口腔科门急诊的防与治,2、局麻药物过敏,很少量的药物后出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、血管神经性水肿、直至死亡。临床常见为呼吸困难。,应：全面评估患者身体情况，了解

7、过敏源及过敏史。避免使用过敏药物。 防治：常用糖皮质激素，严重时用肾上腺素，1mg/3min，ih. st.（或盐酸麻黄碱30mg） 抽搐时静脉推注安定1020mg，同时保持呼吸道通畅。然后用地塞米松510mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水500ml静滴。过敏反应虽已做过皮内试验阴性仍可出现，故皮内试验只能供参考。,口腔科门急诊的防与治,3、局麻药物中毒,局麻药物入血后，血药浓度超过阈值时出现的全身性毒性反应。因：1、一次计量超过病人的耐受计量2、注入血管内3、注药部位血供丰富，吸收过快4、病人耐受能力低下（高敏反应）,口腔科门急诊的防与治,防治：A：一次用量不超过局麻药数量，对小儿、体弱、肝、

8、肾功能差者均减量；B：局麻药宜采用较低的有效浓度，对血管丰富区，头、面、颈、粘膜、炎性充血区、局麻药一次最大剂量应减量；C：麻醉前用药：巴比妥类药、安定类药均对局麻药中毒有预防作用；D：麻醉操作时应细心，注药前必须回抽，防止误入血管。 处理：A：立即停止用药；B：早期吸氧、补液，维持呼吸循环稳定; C：抽搐、惊厥者可用安定5-10mg肌肉或静脉注射或2.5%硫喷妥钠35ml缓慢静脉注射，效果不佳者，可注琥珀胆碱，气管内插管控制呼吸；D：有呼吸抑制或停止、严重低血压、心律失常或心脏骤停者，应给予包括控制呼吸、升压药、输血输液、心肺脑复苏处理等处理。,口腔科门急诊的防与治,4、窒息,口腔科门急诊的

9、防与治,5、休克,休克这词由英文Shock音译而来，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。休克不但在战场上，同时也是内外妇儿科常见的急性危重病症。,口腔科门急诊的防与治,发病过程分期休克的发病过程可分为休克早期和休克期，也可以称为休克代偿期和休克抑制期,1、休克代偿期期（休克早期）休克刚开始时，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，皮肤、内脏血管收缩明显，对整体有一定代偿作用

10、，可减轻血压下降（但严重大出血可引起血压明显下降），心、脑血流量能维持正常。患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如能及时干预则很快好转，否则将进入休克期,口腔科门急诊的防与治,2、 休克进展期期（休克期）休克没有得到及时治疗，微循环淤血，回心血量减少，就会进入可逆性失代偿期。这时病人的主要临床表现为：1、血压进行性下降，少尿甚至无尿，心脑血管失去自身调节或血液重新分布中的优先保证，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至转入昏迷；2、肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；3、皮肤发凉加重、发绀，可出现瘀斑。失代偿初期经积极救治仍属可逆

11、，但若持续时间较长则进入休克难治期。3、休克难治期期（休克晚期） 休克发展的晚期阶段，不可逆性失代偿期。主要临床表现为：1、血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡；2、毛细血管无复流；3、由于微循环淤血不断加重和DIC的发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。,口腔科门急诊的防与治,休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类。把创伤和失血引起的休克均划入低血容量性休克，而低血容量性和感染性休克在外科最常见。,1、出血性休克鉴于肝、脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管

12、、胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身百分之二十约大于800ml时即出现休克，如出血速度慢，在数天虽失血1000ml，也不一定发生休克。 2、感染性休克多继发于革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染等。感染性休克分为高排低阻型与低排高阻型两型。患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。 3、心源性休克由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程。基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡 。,口腔科门急诊的防与治,4、过敏性休克,是人体对某些生物制品（如异体血清）或药品（如青霉素、含碘造影剂）过敏而产生的一种急性全身性反应。是由于速发型抗原抗体反应中所释放的组织胺、

13、血清素和其他的血管活性物质所引起的血管舒缩功能紊乱，血管壁渗透性增加、血浆外渗，血容量骤减，组织灌注不足而引起休克，同时常伴喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等。主要表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；呼吸困难、胸闷、咳嗽；腹痛、恶心、呕吐；头晕、面色苍白，严重者迅速进入休克状态。如不及时抢救，常可在5-10分钟内死亡。如果是严重的过敏性休克，唯一有效的是施用肾上腺素。 处理方法：1、肾上腺素，1/1000浓度，小儿0.020.025mg/kg, 成人0.51mg肌注，15min内重复。2、肾上腺皮质激素，地塞米松1020mg iv/ivgtt；甲基强的松龙100300mg ivgtt,口腔科门急诊的防与治,5、

14、失血性休克,大量失血引起休克称为失血性休克,常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的3035）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。失血较多时监测当失血较大，引起严重的低容量性休克，而在临床上还难以掌握住切实的和规律性的变化，特别是复苏补液治疗还难以显示积极效果，则应该考虑可以放置中心静脉导管或肺动脉导管，进行有创血流动力学的监测。通过中心测压可以观察到中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PCWP）降低，心排出血量降低，静脉血氧饱和度（SVO2）降低，和全身血管

15、阻力增高。,口腔科门急诊的防与治,处理： 1、保证气道通畅和止血口腔科常见的为外伤出血，伤口出血常常会堵塞气道。维持气道通畅很关键。同时找到出血部位酌情给予相应处理，以尽快止血为宗旨。 2、大量快速补液颌面部外伤导致低容性休克者应尽快建立静脉通道，提早配血为必要时进行输血提供条件。对严重休克，应该迅速输入12L的等渗平衡盐溶液，随后最好补充经交叉配合的血液。为了救命，可以输同型的或O型的红细胞。使血红蛋白达到10g/dl以上。,口腔科门急诊的防与治,口腔科门急诊的防与治,6、心源性休克指心脏在各种急性病理状态下前负荷充足时仍不能维持充足的心排血量，导致组织灌注减少和组织缺氧的病理生理过程，称为

16、心源性休克。处理：主要是减少氧耗，改善供氧1、体位：平卧，颈部稍抬高，头部后仰。2、镇静：烦躁不安时可使用镇静剂减少耗氧，常用安定510mg静脉注射，慎用吗啡。3、氧疗及通气支持：维持正压呼吸治疗（CPAP)、双水平气道正压通气（BiPAP）、气囊面罩、气管插管维持通气。维持PaO2在9.10kpa以上。4、补充血容量：先快后慢，先胶后晶，先盐后糖，间尿补钾。,口腔科门急诊的防与治,心肺复苏术五大步骤 检查意识求援 打开呼吸道 评估呼吸必要时进行人工呼吸 评估循环现象，必要时进行胸外按压,口腔科门急诊的防与治,2010年新版CPR根据2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南，CPR操作有以下的改变。 1生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： （1）尽早识别与激活EMSS； （2）尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓 励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； （3）快速除颤：如有指征应快速除颤； （4）有效的高级生命支持（ALS）； （5）综合的心脏骤停后处理。,