脊髓损伤病人的转运及感觉评估

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1、脊髓损伤病人的转运及感觉评估,脊柱脊髓解剖及生理功能,脊柱的结构,脊柱由24块椎骨、一块骶骨和一块尾骨组成，它能支持体重，保持正常的站立或者坐位的姿势，脊柱的内部有纵行的椎管，脊髓就位于其中，所以它还有保护脊髓的作用。此外，它还可以保护脑和内脏，以及具有一些平衡和运动功能。 脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相当于第10-12胸椎，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎。 脊髓共分为31个节段，所以脊柱的节段和脊髓的节段不是完全对应的。,脊柱、脊髓是做什么的？,脊柱（2411）脊髓（31）,我们所讲述的脊髓平面

2、是指脊髓节段，而不是指骨折的椎体的节段，例如：第6胸椎骨折损伤的脊髓节段通常为第8胸节。,脊髓节段与椎骨的对应关系,脊髓节段平面 椎骨节段平面 1011 ；o T12L,脊髓是一个神经的联络通道，大脑的命令通过脊髓传递到全身，我们身体的运动、感觉、大小便的控制都是脊髓能够完成的基本的功能。 脊髓下端在成人平第1腰椎体下缘，第2腰椎以下的椎管内无脊髓，仅有马尾和终丝。,按损伤原因分类,脊髓损伤按照发生的原因分为两类：创伤性和非创伤性。创伤性脊髓损伤的主要原因是交通事故、高空坠落及重物砸伤，非创伤性脊髓损伤发生的原因是一些血管性、感染性、退行性病变及肿瘤。外伤、疾病脊髓损伤,按损伤部位分类,按照损

3、伤发生的部位，又可以分为颈脊髓损伤和胸、腰脊髓损伤，颈脊髓损伤的患者常常引起四肢躯干以及盆腔脏器的功能障碍，称为四肢瘫，而胸腰脊髓损伤者上肢功能完好，只影响到部分躯干、下肢和盆腔脏器，称为截瘫。四肢瘫颈脊髓损伤，四肢受累 截瘫胸、腰脊髓损伤，上肢正常,脊髓损伤的急救,脊髓损伤的程度与患者的康复结果直接相关，然而影响到患者的损伤程度的还有一个极为重要的因素，急救措施是否得当。,错误的救护方式可以使不完全性脊髓损伤患者变为完全性脊髓损伤，失去未受损部分功能恢复的可能，完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当造成损伤水平升高，特别对于颈髓损伤患者，上升一个节段意味着康复目标的明显降低和残疾程度的明显加重。

4、这一切后果都是外科手术或康复训练所难以弥补的。所以，急救措施的正确、及时与否，对脊髓损伤患者来说，是至关重要的，所以，遇有车祸、高空坠落及重物砸伤等情况时，应立即拨打120急救电话，请专业人员实施救助，切勿盲目搬动伤员，避免二次,切记： 不可盲目搬动病人 立即打120请求救助 禁用搂抱和一人抬头一人抬腿的方式 禁用软担架,错误救护二次损伤,救护人员到达现场后，首先应对伤员进行体格检查，如果生命指征稳定，心肺功能良好，则应进一步确定有无脊柱脊髓损伤。一般情况下，伤者应制动固定后移出现场，跳水运动员甚至应在水中制动。制动有两种体位，一是保持受伤后体位，一是中立位制动，如要变换到中立位制动，应注意变

5、换过程中有无疼痛及神经损害加重情况，不可强行改变体位。 伤者在运送过程中应避免颠簸，尽快转运到有处理脊柱脊髓损伤能力的医院，避免多次转运。,制动后移动，避免颠簸,完全性损伤完全切断脊髓,脊髓损伤以后，它的病理改变在几分钟内就已经发生了，72小时达到高峰。虽然脊髓损伤本身很少导致解剖上的脊髓完全断离，但神经生理功能可完全破坏，致使感觉与运动功能丧失。我们所说的完全性脊髓损伤是指神经生理功能的完全破坏。,脊髓损伤的病理改变，完全性与不完全性的判断,脊髓休克期的判断,判断一个患者将来的恢复程度是复杂的，有很多需要注意的地方。 例如：在脊髓休克期无法判断患者的损伤程度。在这短短的几小时至数周的时间内，

6、有可能显示脊髓功能完全消失，但并不意味着完全性损伤。在度过脊髓休克期后，中枢神经系统实质性损害才会表现出来。脊髓休克只是一种病理生理过程。,脊髓休克完全性损伤,脊髓休克期结束的判断是球（海绵体）-肛门反射，即刺激男性的龟头或女性的阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。如果出现这个反射，则提示脊髓休克已经结束。但圆锥损伤时不出现该反射。脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下肌肉张力升高和痉挛的出现。,脊髓休克完全性损伤,部分保留区与神经根逃逸现象,部分保留区不完全性损伤,判断是否完全性损伤需要注意：有些患者在损伤水平以下仍然残留有感觉和运动功能，或者感觉和运动功能弱于正常，不能简单地判断为不完全性损伤，

7、不完全性损伤的这个区域应超过三个节段。这段有感觉和运动残留的区域称为部分保留区。,在脊髓损伤的同时，往往损伤了上一节段的神经根，该神经根的功能丧失是有可能得到恢复的，这种现在称为神经根逃逸现象。,神经根逃逸现象,骶部感觉包括肛门粘膜皮肤连接处和深部肛门的感觉，运动功能检查是用手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。按照美国脊髓损伤学会的功能分级标准，把脊髓损伤分为五级。,是否完全性损伤是由骶段是否仍保留部分感觉与运动功能来判断的,美国脊髓损伤学会（ASIA）的功能分级标准,A完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。 B不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4S5）存在感觉功能，但无运动功能。

8、C不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。 D不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级。 E正常。感觉和运动功能正常。 ABC级在损伤的神经平面以下不具备实用功能，DE级在损伤的神经平面以下具备实用的功能。,感觉检查,28个皮节的关键点，每个关键点要查两种感觉即针刺觉和轻触觉，按3个等级分别评定打分。 0 缺失 1 障碍 2 正常 NT 无法检查,当一个患者被分为C级或D级时，它必须是不完全性损害，即在骶段S45有感觉和运动功能存在，还必须具备下列2点之一： （1）肛门括约肌有自主收缩； （2）运动平面以下3个节段以上有运

9、动保留。,一、中央索综合征 二、半切综合征 三、前索综合征 四、后索综合征、 五、脊髓圆锥综合征 六、马尾综合征 七、脊髓震荡,脊髓损伤综合征,脊髓损伤造成的损害,脊髓损伤之后，最主要的症状是神经瘫痪，肢体的运动发生障碍，感觉丧失或感觉异常，骨关节功能障碍、大小便控制障碍，性功能障碍、自主神经功能障碍等。另外，还有可能发生一些并发症，如：压疮、挛缩、疼痛、感染、结石，以及心理障碍等，严重影响患者的生活，虽然脊髓损伤本身对患者的生存时限并没有太大影响，但某些并发症，如处理不当，甚至可能危及生命。,脊髓损伤的早期康复,脊髓损伤后，一旦生命体征稳定，即可以开始康复介入，康复训练开始得越早，患者的功能

10、恢复程度就越理想。,在进行康复训练之前，康复评定是重要的环节，就仿佛一种疾病的诊断，诊断清楚才能够对症下药，康复训练的训练计划也是一样。脊髓损伤患者的情况不是千篇一律的，尤其不完全性损伤更是各不相同，医生需要根据检查确定患者的神经损伤平面，感觉和运动残留的最低水平，由此判断损伤的程度，哪些肌肉是可训练的，哪些肌肉无训练价值，针对每一个患者不同的表现来制定康复训练计划，以期达到最好的康复效果。,康复评定个性化康复计划,康复目标重返社会,康复目标重返社会,康复目标重返社会,脊髓损伤患者因损伤水平、损伤的程度的不同，每个患者具体的康复目标也是不同的，但从康复医学的基本观点出发，脊髓损伤患者的基本康复

11、目标又是一致的。康复医学的目的是利用以医学为主的多种手段，设法使患者受限或丧失的功能和能力恢复到可能达到的最大限度，以便他们能重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。,康复目标重返社会,根据脊髓损伤的处理原则，脊髓损伤患者的康复基本目标主要包括两个方面：增加患者的独立能力使患者能回归社会，并进行创造性生活；脊髓损伤患者虽然存在永久性的功能障碍，康复治疗可补偿大部分功能障碍，功能恢复永无止境，绝大多数患者可以恢复生活独立，重返社会。,脊髓损伤治疗的手段,每一个脊髓损伤患者都有一个共同的要求，就是康复，希望能够 得到最大程度的恢复。目前来讲，虽然各项新技术的研究正在进 行中，但并无任何一项技术成

12、熟可靠，对脊髓损伤患者来说，康 复训练仍然是最有效的治疗手段，它虽然不能使患者痊愈，但不 能“痊愈”不等于功能丧失，患者可以通过神经再生以及代偿和替 代、改善与训练、训练与学习等方式来恢复一定的功能。例如： 进行功能训练，提高肌肉收缩力量，改善关节活动，提高膀胱功 能。利用矫形器、拐杖或者助行器使完全性瘫痪的肢体恢复一定 的行动能力等,康复手段,代偿与替代 改善与训练 训练与学习,脊髓损伤的早期康复,脊髓损伤后，一旦生命体征稳定，即可以开始康复介入，康复训练开始得越早，患者的功能恢复程度就越理想。,体位,患者在卧床期间，应选择硬板床加气垫床，每两小时翻身一次，翻身时注意不能使身体扭曲，不能在床

13、上拖拽，防止发生压疮。 术后卧床期一般采用平卧或侧卧位，但应注意使身体在床上着力均匀，不能使某一部位压力过重。 在病情允许的情况下，应逐步让患者坐起来，但是需要从很小的角度开始慢慢抬高床头，以免因一次角度变换过大，使患者发生头晕、恶心等症状，叫做体位性低血压，为了避免这种情况的发生，还可以在患者下肢缠绕弹性绷带，患者一般在一个星期时间即可适应了。 平时卧床的时候，还应该注意在患者的足底和床架之间垫一个软垫，使踝关节保持在90度，避免跟腱短缩，在将来影响功能。,皮肤和呼吸,帮助患者做个人卫生时，应使用中性肥皂，大小便后用软纸擦拭，避免擦伤，会阴部保持清洁干爽，潮湿也是发生压疮的重要原因。 高位颈

14、脊髓损伤的患者常常影响呼吸，不能排痰，常发生肺炎等并发症，可使用胸部轻叩击和体位引流的方法排痰，并进行呼吸训练，对于自主呼吸有困难的患者，可采用气管切开或膈肌起博的方式维持呼吸。,关节肌肉,在保证脊柱稳定的前提下，应尽早进行康复训练，最初的康复训练可以在床旁进行，每日一至两次，强度不宜过大。对患者所有能主动运动的肌肉进行肌力训练，防止发生肌肉萎缩和肌力下降，并在每日进行一至两次全范围关节被动活动，一般每一关节的活动时间在5分钟左右，避免肌肉萎缩及关节变形。患者在手术后，骨折部位往往具有坚实的内固定，所以，可以在术后一个月开始离开床坐到轮椅上或者转移到直立床开始训练。,排尿和排便,在急救期静脉补

15、液的阶段可以保留尿管，但不应该是一直开放的，膀胱功能训练的开始，就是定时夹放尿管，一般在尿量300-400毫升时打开尿管放出。在停液后，即可进行间歇导尿或自主排尿及反射排尿的训练。脊髓损伤的排便问题主要是便秘，在早期可使用灌肠、肛门-直肠润滑剂和缓泻剂。,压疮,压疮是是造成患者死亡的最常见原因，预防是很重要的，应注意保持皮肤清洁干燥，营养状态良好，定时翻身，在容易发生压疮的部位加软垫，避免长时间皮肤受压。 此外，理疗对减轻损伤部位的炎性反应，改善神经功能也有一定帮助。,心理,几乎每一个脊髓损伤患者都有心理障碍，尤其是损伤初期，大多数人无法接受这个现实，或抑郁或烦燥，均将影响到患者的康复治疗。故应在医生的帮助下树立信心，接受自身状况，尽可能的通过各种方式实现生活自理，等待医学进展，永远不能丧失希望。,恢复期的康复,C4及C4以上患者,完全性脊髓损伤后能够生存下来的最高平面是颈3水平，但是生存的前提是，他不能离开呼吸机或者膈肌起博器的支持，他们的四肢完全瘫痪，不能做任何运动，只有头和舌可以活动，如果条件允许，可以使用舌控带有呼吸机的电动轮椅，虽然头部不能后伸，也没有太大影响，只是对大多数人来讲，可能不太实用。,