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1、,2014 中国急性脑出血诊治指南解读,刘丽萍 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心 NCU,N Engl J Med 2001;344(19):14501460,25%,35-40%,10-15%,5%,5-10%,3,中国和西方住院卒中疾病构成,脑出血是西方人的3倍,Stroke, 2011. 42(12): p. 3651-4. CNS Neurosci Ther, 2012. 18(9): p. 773-80.,缺血与出血预后不同,院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。推荐意见
2、：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐，D级证据）。,院前处理,中华神经科杂志 2015;4 vol(48),脑出血的诊断与评估包括：病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。推荐意见： （1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。 （2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。 （3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽
3、早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I级推荐，A级证据）。,诊断与评估,出血针对性治疗,7,抑制血肿扩大的治疗措施,止血,活化凝血因子VII(rFVIIa) 临床试验：FAST 其他止血药物 止血环酸（英国，进行中）,降压,INTERACT ATTACH ICD-ADAPT,8,2.0 hours after onset,6.5 hours after onset,抑制血肿扩大是治疗靶点,HELP-ICH研究：造影剂外渗（点样征） 预测脑出血血肿扩大和预后不良,Stroke. 201142:3441-3446,临床注册：“点征阳性”的止血干预研究,（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大，加重神
4、经功能损伤，应密切监测（I级推荐，A级证据）。CTA和增强CT的“点样征”（spot sign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（级推荐，B级证据）。 （5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查，以明确诊断（级推荐，B级证据）。 （6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（级推荐，C级证据）。,中华神经科杂志 2015;4 vol(48),脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。,脑出血的治疗,内科治疗（一）
5、血压管理 （二）血糖管理 （三）药物治疗 （四）病因治疗 （五）其他 （六）并发症治疗,外科治疗（一）脑实质出血 （二）脑室出血 （三）脑积水,中华神经科杂志 2015;4 vol(48),2009年重新开始,卒中急性期80患者血压超过140/90mmHg，对于急性卒中指南不推荐常规降低血压治疗。 从2003-2009年为止，已经进行了多项急性卒中降压的研究，尽管大多数是小规模和实验室终点的研究，但是至少有人相信急性期降压没有想像中的坏处，相反可能会有好处。,2009年发表急性期卒中血压控制的CHHIPS试验，研究选用发病12h内的出血或缺血性卒中，当收缩压（SBP）160 mmHg给予降压治
6、疗。发现拉贝诺尔和赖诺普利在卒中急性期有效降低血压，不增加严重不良事件。使用拉贝诺尔和赖诺普利在卒中早期降低血压似乎可以降低死亡率，降低致残。但是样本量小，需在大样本中进一步证实。,2011年苦涩的证据,长期降压治疗是减少卒中发生或复发风险的重要途径。然而，卒中急性期是否需要降压治疗尚有很大争议！,坎地沙坦急性卒中研究（SCAST），入组基线平均血压是171/90mmHg。治疗7天，相比安慰剂组平均血压152/84mmHg，坎地沙坦治疗组血压显著平均降至147/82mmHg(P0.001)。6个月时坎地沙坦治疗组的功能结局不如安慰剂组，但差异无统计学意义。研究提示对于血压升高的急性卒中患者，没
7、有显示使用坎地沙坦（ARB）降压治疗的指征，相反证据显示其有害作用。,INTERACT2研究方案概要 来自INTERACT1,由CT/MRI证实为急性自发性脑出血 发病6小时内 收缩压： 150 - 220 mmHg 无治疗禁忌证,住院的患者体征、 NIHSS、 GCS 和 BP超过7天以上,强化降压组 SBP 140 mmHg,标准降压对照组 指南 SBP 220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（级推荐，B级证据）。 （3）在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监测（I级推荐，C级证据）。,
