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1、,2014 中国急性脑出血诊治指南解读,刘丽萍 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心 NCU,N Engl J Med 2001;344(19):14501460,25%,35-40%,10-15%,5%,5-10%,3,中国和西方住院卒中疾病构成,脑出血是西方人的3倍,Stroke, 2011. 42(12): p. 3651-4. CNS Neurosci Ther, 2012. 18(9): p. 773-80.,缺血与出血预后不同,院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发,多在活动中起病,常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。推荐意见
2、:对突然出现脑卒中症状的患者,急救人员应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐,D级证据)。,院前处理,中华神经科杂志 2015;4 vol(48),脑出血的诊断与评估包括:病史与体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断及病因分型等。推荐意见: (1)对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断(I级推荐,A级证据)。 (2)尽早对脑出血患者进行全面评估,包括病史,一般检查、神经系统检查和有关实验室检查,特别是血常规、凝血功能和影像学检查(I级推荐,C级证据)。在病情和条件许可时,应进行必要检查以明确病因(I级推荐,C级证据)。 (3)确诊脑出血患者,在有条件的情况下尽
3、早收入神经专科病房或神经重症监护病房(I级推荐,A级证据)。,诊断与评估,出血针对性治疗,7,抑制血肿扩大的治疗措施,止血,活化凝血因子VII(rFVIIa) 临床试验:FAST 其他止血药物 止血环酸(英国,进行中),降压,INTERACT ATTACH ICD-ADAPT,8,2.0 hours after onset,6.5 hours after onset,抑制血肿扩大是治疗靶点,HELP-ICH研究:造影剂外渗(点样征) 预测脑出血血肿扩大和预后不良,Stroke. 201142:3441-3446,临床注册:“点征阳性”的止血干预研究,(4)脑出血后数小时内常出现血肿扩大,加重神
4、经功能损伤,应密切监测(I级推荐,A级证据)。CTA和增强CT的“点样征”(spot sign)有助于预测血肿扩大风险,必要时可行有关评估(级推荐,B级证据)。 (5)如怀疑血管病变(如血管畸形等)或肿瘤者,可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI、MRA、MRV或DSA检查,以明确诊断(级推荐,B级证据)。 (6)可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度(级推荐,C级证据)。,中华神经科杂志 2015;4 vol(48),脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗,大多数患者均以内科治疗为主,如果病情危重或发现有继发原因,且有手术适应证者,则应该进行外科治疗。,脑出血的治疗,内科治疗(一)
5、血压管理 (二)血糖管理 (三)药物治疗 (四)病因治疗 (五)其他 (六)并发症治疗,外科治疗(一)脑实质出血 (二)脑室出血 (三)脑积水,中华神经科杂志 2015;4 vol(48),2009年重新开始,卒中急性期80患者血压超过140/90mmHg,对于急性卒中指南不推荐常规降低血压治疗。 从2003-2009年为止,已经进行了多项急性卒中降压的研究,尽管大多数是小规模和实验室终点的研究,但是至少有人相信急性期降压没有想像中的坏处,相反可能会有好处。,2009年发表急性期卒中血压控制的CHHIPS试验,研究选用发病12h内的出血或缺血性卒中,当收缩压(SBP)160 mmHg给予降压治
6、疗。发现拉贝诺尔和赖诺普利在卒中急性期有效降低血压,不增加严重不良事件。使用拉贝诺尔和赖诺普利在卒中早期降低血压似乎可以降低死亡率,降低致残。但是样本量小,需在大样本中进一步证实。,2011年苦涩的证据,长期降压治疗是减少卒中发生或复发风险的重要途径。然而,卒中急性期是否需要降压治疗尚有很大争议!,坎地沙坦急性卒中研究(SCAST),入组基线平均血压是171/90mmHg。治疗7天,相比安慰剂组平均血压152/84mmHg,坎地沙坦治疗组血压显著平均降至147/82mmHg(P0.001)。6个月时坎地沙坦治疗组的功能结局不如安慰剂组,但差异无统计学意义。研究提示对于血压升高的急性卒中患者,没
7、有显示使用坎地沙坦(ARB)降压治疗的指征,相反证据显示其有害作用。,INTERACT2研究方案概要 来自INTERACT1,由CT/MRI证实为急性自发性脑出血 发病6小时内 收缩压: 150 - 220 mmHg 无治疗禁忌证,住院的患者体征、 NIHSS、 GCS 和 BP超过7天以上,强化降压组 SBP 140 mmHg,标准降压对照组 指南 SBP 220 mmHg时,应积极使用静脉降压药物降低血压;当患者收缩压180 mmHg时,可使用静脉降压药物控制血压,根据患者临床表现调整降压速度,160/90 mmHg可作为参考的降压目标值(级推荐,C级证据)。早期积极降压是安全的,其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(级推荐,B级证据)。 (3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化,每隔515分钟进行1次血压监测(I级推荐,C级证据)。,