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1、发 绀一、定义二、发绀：指血液中还原性血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的现象。三、部位全身或局部，多发生于皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如：舌、口唇四、病因、发病机制及临床表现1、 血液中还原血红蛋白增多导致发绀1） 主要是因心肺疾病所致2） 可表现为中心性发绀、周围性发绀以及混合型发绀三种2、 血液中存在异常血红蛋白衍化物导致发绀1） 药物或化学物质中毒所致高铁蛋白血症2） 先天性高铁血红蛋白血症3） 特发性高铁蛋白血症见于女性，发绀与月经周期有关4） 硫化血红蛋白血症五、伴随症状1、伴呼吸困难：重症心肺疾病急性呼吸道梗阻气胸2、伴杵状指：先心3、伴意识障碍：某些药物急性中毒休
2、克急性肺部感染五、问诊要点1、发病年龄，诱因，起病时间、缓急；2、分布及范围：全身/局部，心肺情况，3、有无伴随症状：杵状指、意识障碍4、发病诱因及病程：曾否服用药物、接触化学用品心 悸一、定义心悸：指患者自觉心脏跳动的不适感或心慌感。二、病因和临床表现1、心脏搏动增强：1） 生理性：剧烈运动、精神紧张饮酒、咖啡、浓茶应用某些药物2） 病理性：心室肥大：高血压心脏病、风湿性心脏病先天性心脏病、心肌病心输出量增加：甲状腺功能亢进、严重贫血2、心律失常1 ）心动过速：窦速、阵发性心动过速( 快速型 ) 房颤房扑2 ）心动过缓：房室传导阻滞、病窦综合征、自发性室性心律3 ）心律不齐：早搏、房颤3、自
3、主神经功能紊乱三、伴随症状：伴心前区痛伴发热伴晕厥或抽搐伴贫血者伴呼吸困难伴消瘦、出汗四、问诊要点发作诱因、时间、频率、病程伴随症状：既往病史环境因素、饮食因素等发热头痛一、发热1、发热的定义 ：由于致热原的作用使体温调定点上移或各种原因引起体温调节功能障碍，导致体温升高超出正常范围，称为发热。2、发热的发生机制：1）致热源性发热：包括外致热源和某些体内产物2）飞致热源性发热：包括体温调节中枢直接受损，产热过多，散热减少。3、病因： 1）感染性发热，熟悉该发热的常见疾病2）非感染性发热，熟悉它的六种原因。4、临床表现： （要求是熟悉）其中包括发热的临床分度，发热的过程。5、要求掌握常见的六种热
4、型。6、发热的问诊要点也是需要掌握的，伴随症状是需要了解一下就行。二、头痛1、疼痛的定义、分类、病因需要掌握2、疼痛伴随症状了解一下就行咳嗽1 了解：咳嗽发病机理：呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、 三叉神经的感觉纤维 延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽将呼吸道内分泌物排出。2 熟悉：病因 -主要是呼吸道和心脏疾病1.呼吸道疾病 ：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。2.胸膜疾病 ：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽3.心脏疾病 ：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽4.胃食道
5、反流5.中枢性因素 ：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽3 掌握：临床表现性质 ：1 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量少。咽喉炎、咽喉结核、气管支气管炎、胸膜炎2 湿性咳嗽：伴有痰液。肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核。口诀 咳嗽无痰或少痰，干性咳嗽咽喉炎。急支胸膜炎结核，二狭肺动高压原。咳嗽有痰称为湿，肺炎肺脓肿慢支。空洞结核支胸瘘，支扩痰多分层置。时间与规律：发作性：气管炎，支气管异物，哮喘，隆突受压长期慢性：慢性支气管炎、支气管扩张、空洞性肺结核体位有关且伴有脓痰：支气管扩张、肺脓肿餐后咳嗽或平卧、弯腰咳嗽：胃食道反流夜间加重：左心衰竭、肺结核（与夜间肺淤血加重和迷走兴
6、奋有关）表格内容重点掌握【伴随症状】1、发热：感染 2、胸痛：病变波及胸膜均可3、呼吸困难：气道阻塞或大面积肺受损：喉水肿、 肿瘤， COPD ，肺结核， 胸腔积液、气胸、肺水肿二、咯血：肺结核，支气管扩张肺癌，肺脓肿，二尖瓣狭窄5、杵状指：慢性缺氧或严重化脓症、肿瘤：支气管扩张，肺脓肿，肺癌6、哮鸣音：哮喘，弥漫性泛细支气管炎心原性哮喘，7、鼻塞、鼻后滴漏、需经常清喉：鼻后滴漏综合征8、烧灼感、反酸、饭后咳嗽：胃食道反流皮肤黏膜出血1 了解病因2 掌握临床表现1 瘀点： 5mm 初：暗红或紫色后：黄褐色、黄色或黄绿色约两周完全吸收部位：易摩擦、磕碰处、针刺处提示：血管壁缺陷、凝血障碍大片：严
7、重凝血障碍、纤溶亢进、严重血小板减少和功能异常4 皮下血肿：大片出血伴皮肤隆起5 血疱：暗黑、紫红水疱状出血，常见于口腔、舌6 鼻出血（鼻衄） 7牙龈出血：血小板减少、严重凝血障碍，维生素缺乏3 伴随症状1 四肢对称性紫癜伴关节痛，腹痛血尿-过敏性紫癜2 伴广泛出血 -血小板减少性紫癜，DIC 3 伴黄疸 -肝病 4自幼有轻伤出血不止，有关节畸形-血友病贫血（非重点）掌握以下知识点：1 贫血的标准 ：男性 HB500ml 或：一次 100500ml - 大量咯血有人认为：一天 100ml - 大咯血大咯血常见：肺结核空洞，支气管扩张，慢性肺脓肿3、咯血的颜色和症状：鲜红色：肺 TB，支扩，肺脓
8、肿，支气管内膜TB 铁锈色：大叶性肺炎，砖红色胶冻样血痰：克雷伯氏杆菌肺炎。暗红色：二尖瓣狭窄粉红色泡沫样血痰：急性左心衰竭粘稠暗红色血痰：肺栓塞4、伴随症状 ：1）发热支气管或肺的炎症、肿瘤、梗塞2）胸痛病变波及胸膜，大叶性肺炎，肺TB 3）呛咳肺癌、支原体肺炎4）脓痰肺化脓症5）皮肤黏膜出血传染病、血液病6) 黄疸钩体病、大叶性肺炎问诊要点 ：1、排除喉以上出血、呕血2、年龄、病程、咯血量、血颜色、性状、持续/间断、用药的情况，与咳嗽咳痰的关系，3、伴随症状：伴发热，胸痛，呼吸困难4、全身状况：黄疸、出血等5、个人史胸痛胸痛程度病情轻重程度病因：1、 胸壁疾病：带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、
9、肋间神经炎2、心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、主动脉夹层3、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、肺炎、肺癌4、纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、食道癌5、其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞发病机制：1 刺激因子 （缺氧、 炎症等） 刺激胸部感觉神经纤维痛觉冲动大脑皮质痛觉中枢胸痛。2 胸部感觉神经纤维：1、肋间神经感觉纤维2、支配心脏和主动脉的交感神经纤维3、支配气管和支气管的迷走神经纤维4、膈神经的感觉纤维3 放射痛： 又称牵涉痛， 非胸部内脏疾病也引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的疼
10、痛。临床表现：1、发病年龄青壮年胸痛：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等40 岁以上：心绞痛、心肌梗死、肺癌等2、胸痛部位 (疼痛部位及放射部位) 分辨胸壁疾病、带状疱疹、 非化脓性肋骨软骨炎、食管及纵膈病变、心绞痛和心肌梗死、夹层动脉瘤、自发性气胸、胸膜炎和肺梗塞、肺尖部肺癌等疼痛所在部位3、 胸痛性质刀割样痛或灼痛；重压窒息感、恐惧、濒死感；尖锐痛；闷痛；撕裂样痛；剧烈刺痛或绞痛4、持续时间阵发性：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛5 、 影响疼痛因素(诱因、加重与缓急因素) 伴随症状：吞咽困难或咽下疼痛食道疾病；呼吸困难肺较大范围病变：气胸、胸
11、膜炎；面色苍白、大汗、血压下降心梗、主动脉夹层瘤问诊要点：1) 发病年龄、起病缓急；2) 部位、范围、性质、程度、持续时间、放射痛、诱因、加重/缓解3）伴随症状呼吸困难定义 ：病人自觉：空气不足或呼吸费力，客观表现：鼻翼扇动、发绀、张口呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动，并有呼吸频率、深度、或节律异常注意：主观感觉客观表现呼吸困难紫绀病因分类：1.肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难5.血液性呼吸困难发生机制和临床表现：一、肺源性呼吸困难（通气换气功能障碍致缺氧、CO2 渚留）临床分类：类型时相特点病因吸气性吸气吸气时间延长，呈三凹征上气道梗阻呼气性呼气呼气时间延
12、长，哮鸣音下呼吸道阻塞，肺泡弹性减弱混合性呼气和吸气BS 异常，病理性呼吸音换气功能障碍二、心源性呼吸困难（左右心衰所致）左心衰竭右心衰竭原因肺瘀血 ,肺泡弹性体循环瘀血机制肺瘀血 ,气体弥散功能上腔 V、右房压力肺泡张力迷走N血氧酸性产物肺泡弹性： VC 肝大、胸腹水：膈运动肺循环压力：呼中特点活动后加重活动后加重端坐呼吸能平卧夜间阵发性呼吸困难持续时间长、感染时加重 见于高心、冠心、风心、心肌病肺心病【为什么左心衰竭易夜间阵发性呼吸困难？】 夜间睡眠时迷走神经兴奋，冠脉收缩，心肌供血； 小支气管收缩，肺泡通气减少； 平卧位膈肌升高，肺活量减少，平卧位回心血量肺淤血加重； 呼吸中枢敏感性降低
13、，肺淤血严重，缺氧明显，呼中才应答。三、中毒性呼吸困难尿毒症、 糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒- 酸性产物刺激呼吸中枢（深大呼吸）急性感染- 刺激呼吸中枢（呼吸加快）某些药物或化学物质中毒- 抑制呼吸中枢（呼吸缓慢）刺激性气体- 肺水肿四、精神神经性呼吸困难：颅脑病变 (出血、肿瘤 ) 呼吸节律改变、多慢而深癔病 呼吸频速且表浅五、血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症大出血或休克时伴随症状与疾病：1) 发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘，心原性哮喘，2) 骤然发生的呼吸困难：急性喉头水肿，气管异物，自发性气胸3) 一侧胸痛：大叶性肺炎，胸膜炎，心包炎4) 发热：肺感染性疾病5) 咳嗽，脓痰：慢支，COPD，肺脓肿，6) 大量浆液性泡沫痰：急性左心衰竭、有机磷农药中毒7）昏迷：脑血管病变，休克性肺炎，尿毒症，糖尿病酮症酸中毒。问诊要点： 呼吸困难的诱因、表现：诱发情况：劳累、夜间、用力突发表现：吸气性 /呼气性 /混合性 发病情况：突发、缓慢发作性； 与活动、体位的关系，昼夜变化； 伴随症状：发热、胸痛、咳嗽、咳痰等； 既往病史，药物/毒物接触史等
