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1、宁夏医科大学总医院急诊科 曹瑞 2016-5-24,人格品德 至诚至信专业技术 精益求精,急危重症患者转运,01,02,03,主要内容,宁夏医科大学总医院急诊科,2,转运医学概述,转运安全,转运中的呼吸支持,失败病例,院前急救,10-20分钟 白金时间 1小时 黄金时间 6小时 白银时间 6小时 白布单时间,急危重症患者转运的现状,高风险 、高难度、高纠纷、低水平 突发性强 病情不稳定 设备不足 能力不足 压力大,一个对照研究论文的计算： 如果某个地区每年有11000个重症患者医院间转运 如若仅应用普通救护车转运，将有484位患者在转运12小时内死亡 若由专业人员进行转运，仅有66位患者死亡
2、院内重症患者普通转运的死亡率为77，应用院内移动ICU可使死亡率下降到3,刘大为，重症患者转运的专业化：一个移动ICU，中国危重病急救医学，2010，22：321322。,Patient transports within an academic quaternary-care hospital from November 2007 through April 2008 were retrospectively reviewed. Quaternary-care教学医院从07年11月至08年4月对转运患者的回顾性分析,3383 charts of intra-hospital transpor
3、ts reviewed 3383例院内转运 Transports reviewed constituted 91.8% of all transports thatoccurred during the study period。91.8%的转运患者纳入研究 59 charts were identified as having a clinically significant adverse event 59例出现显著临床不良事件,专门小组院内转运患者的不良临床事件：初步报告,美国呼吸治疗协会（AARC） 机械通气患者院内转运中的风险,ICU,Building 1# 病房1,外科 Surge
4、ry,X-RayCT X 光等影像类和其它检查,ER 急诊室,Ambulance 救护车,Recovery Room after surgery 手术后复苏室,Building 2# 病房2,院内转运,11,院前急救,美国模式VS欧洲模式,把患者送到医院,把医院送到患者身边,重症胰腺炎，腹压40cmH2O，CRRT，MV，PEEP12cmH2O，SpO2:90%，去甲肾维持血压,13,转运医学,转运分类 院前转运 院内转运 院际转运 转运原则：安全第一 转运技术：简单实用,14,中国重症患者转运指南2010,推荐意见1：重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治，转运决策应充分权衡获益与风险 推
5、荐意见2：重症患者转运应由接受专业训练的医务人员完成 推荐意见3：重症患者的转运应使用符合要求的转运床 推荐意见4：重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品 推荐意见5：转运开始前应尽可能维持患者呼吸循环稳定，并有针对性地对原发疾病进行处理 推荐意见6：转运前应与接收方及相关人员充分沟通，做好充分准备，以保证转运安全 推荐意见7：转运期间应提供必要的监测治疗措施，转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 推荐意见8：转运过程中患者的情况及医疗行为需全程记录 推荐意见9：参与重症患者的转运人员应接受相应的培训,转运团队,Quality of interhospital transport
6、 of the critically ill: impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team 重症患者医院间转运的质量：具有特殊转运团队的移动ICU的作用,压缩气体泄漏,移动ICU故障,担架系统故障,外部灯故障,启动故障,无呼吸波形显示,转运中加热器故障,输液泵故障,移动ICU院内转运是法规和指南要求（荷兰）,When looking at our data, transfer by MICU appears to be safe despite the high degree of sever
7、ity of disease. We, therefore, conclude that the safety of the current way of transporting the critically ill is warranted and that the MICU sets a major improvement in quality of care for the critically ill. -移动ICU是危重患者安全的转运方法 This observational study of MICU transfer shows that transfer by MICU is
8、 not associated with major deterioration in patient status and that the implementation of a transport protocol with a mobile Intensive Care Unit has led to an improvement in quality of care on the road, compared to the former way of transfer. -与常规方式相比，没有与转运有关的病情恶化，可以改善医疗质量 From 2009 on, interhospita
9、l transfer has been performed by a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team according to national ICU guideline and law. -根据国家的ICU指南和法规，从2009年起，医院之间的转运将由移动ICU及其专门的医疗团队来执行,Janke S Wiegersma, Joep M Droogh, Jan G Zijlstra, et al. Quality of interhospital transport of the critically
10、 ill: impact of a Mobile Intensive Care Unit with a specialized retrieval team. Critical Care 2011, 15:R75-82.,生命支持 ICU治疗不中断 风险最低,移动ICU转运,危重病人转运无处不在,移动ICU院前转运,空中ICU,转运计划,转运前的沟通 转运人员 转运设备 转运前患者的评估 转运过程中的监测 转运数据的记录,转运前的沟通,告知接受方患者到达时间及需要准备的设备 告知转运人员转运时间以及转运所需要设备 准备病历 达到后，进行医生对医生、护士对护士的病情 交接,转运人员,至少有两人参
11、加转运 一个达到危重患者的护理要求的护士 另一个可是医生、呼吸治疗师或者协助的护士 患者病情不稳定时，强烈推荐有一个精通气道 管理与高级生命支持并受过危重病学的培训的 医生陪同,转运设备,监护仪 除颤仪 转运呼吸机 气道管理的设备 基本复苏药物 保证所有设备可安全使用 保证充电的设备电量充足 报警声音设置到最大,转运前患者评估,呼吸 气道安全 需要气管插管机械通气吗？ 充分镇痛镇静 PaO2100mmHg，SpO295% PaCO2:30-36mmHg 循环 SBP120mmHg HR120bpm 灌注：尿量，皮肤 静脉通路 有无出血 头部 GCS评分EVM 瞳孔 颅骨骨折,其它损伤 颈椎、胸
12、壁、肋骨 血气胸 肠道、腹部出血 骨盆骨折 监测 心电 SpO2 血压 体温 实验室检查 血气、血常规、生化 胸片、CT 其它,转运呼吸机,可提供准确的FiO2、Vt、Ti、PEEP等参数 便于患者自主触发，人机协调性好 选择具有管路脱开与高压报警功能的呼吸机 保证氧气可使用12小时 保证电池电量,出发前核对表,病历、检查报告、胸片等准备好了吗？还有其他漏掉的吗？ 床位已经确定了？精确的位置？镇静充分吗？ 救护车已经准备好了吗？药物、泵、导线都准备好并安全固定了吗？ 推车准备好了吗？监护仪已经备好并正常工作吗？ 患者转移到救护车以后稳定吗？氧气足够吗？ 电池电量已经检验了？已经充分稳定并评估患
13、者了吗？ 设备与药物合适吗？返回的安排已经作好了吗？ 随行转运人员有足够的经验，知识？到达的大概时间已经通知了吗？ 相关人员都已经通知了吗？接受方已经联系了吗？,转运途中监测,尽量保持与ICU中同等水平的监测 持续的心电、脉氧监测 间断的血压、心率、呼吸频率监测 机械通气患者，监测气管内导管位置 在某些情况下，患者可能需要EtCO2、持续的动脉压、肺动脉压监测 在极少的情况下，可能需要间断的监测心输出量与肺动脉闭合压,数据的记录、评估,记录转运前、转运中、转运后患者的生命体征 记录转运过程中的突发事件及不良事件 保存转运记录,转运安全核心,气道评估呼吸评估循环评估静脉通路镇痛镇静管道评估,重症
14、患者转运需要的设备,重症患者转运需要的药物,美国呼吸治疗协会AARC 院内机械通气病患的转运临床实践指南 In-Hospital Transport of the Mechanically Ventilated Patient,充分评估 保证呼吸循环稳定 气道管理 心肺功能监测 专业人员,AARC院内机械通气转运设备要求,转运前充分检查紧急气道管理设备 移动式氧气（氧气瓶）要有足够的容量 呼吸气囊 SpO2监测 必要的备用药 便携式监护仪 转运呼吸机,呼吸气囊 氧气瓶 气道开放工具 液体通路,重视细节,重症胰腺炎，腹压40cmH2O，无尿，呼吸30次/分，PEEP12cmH2O，SpO2:90
15、% 如何行CT检查,39,40,急诊ICU呼吸机,呼吸气囊,转运呼吸机的发展历程,气动气控急救呼吸机,气动电控急救呼吸机,电动电控呼吸机,理想的转运呼吸机,电动电控呼吸机,呼吸气囊：潮气量、气道压力、氧浓度不能保证，耗费人力 气动气控或气动电控 氧气驱动 模式单一：只有恒定流速的VC模式 吸呼比不能调整 简易PEEP阀调整PEEP 呼吸窘迫患者，两款呼吸机都不能胜任 电动电控呼吸机 潮气量精确可调可控 具备A/C和SIMV模式 PEEP精确控制 呼吸波形监测 理想的转运呼吸机：院内院外一体,各种转运呼吸机的特点,机身轻便：便于急救转运携带， 5 公斤 开机快速自检：操作界面简单快捷 一键启动，
16、所有参数提前预设好 院前院内通用：快速转接插头，迅速连接管道氧，氧气瓶 足够的内装电池 提供100%的氧气 锁屏功能，防止误操作 血氧含量的监测,电动电控，供气更稳定，能有效的减少氧气消耗 有独立的潮气量和呼吸频率控制 触发灵敏度高 通气支持模式（A/C+SIMV+PSV) 呼吸机潮气量恒定 监测气道压 呼吸机断开报警 提供PEEP,理想的转运呼吸机,病例,Elise250/350的快插拔氧气接头, ResMed,Elise250/350,ICU,移动呼吸机,移动ICU 呼吸机！ ICU + 移动呼吸机,哈美顿C1 的快插拔氧气接头,模式全：容控和压控，AC、SIMV、Spont 实时监测通气参数，波形，（哈美顿C1动态肺模型）及时了解（顺应性、阻力、有无自主呼吸）,哈美顿C1,最初的概念 现场恢复气道开放 恢复患者的呼吸 新的理念 救治从第一现场开始（移动ICU）现场机械通气早期治疗性机械通气有效的机械通气参数设置观察呼吸力学变化,
