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1、风湿性疾病的 诊治思路,高 冠 民 郑州大学一附院风湿科,内 容,风湿性疾病的概念 风湿性疾病的特点 诊断思路 治疗策略,Rheumatism,Rheuma风湿 痹症 Rheumatic disease风湿性疾病 Collagen Vascular Disease胶原血管病 Connective tissue disease 结缔组织病 Auto-immune disease自身免疫病,什么是风湿性疾病,骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。,弥漫性结缔组织病 与脊柱炎相关的关节炎 骨关节炎（骨关节
2、病，退行性关节病） 感染所致风湿综合征 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 肿瘤 神经血管疾病 骨及软骨疾病 关节外疾病 其它有关节表现的疾病,十大类疾病 研究范围广,十大病因 研究范围广,病情复杂 NP-SLE分类,中枢神经系统(CNS)受累 弥漫性CNS损害 器质性脑病综合症 精神病 局灶性CNS表现 脑血管意外 颅神经病 癫痫 运动障碍舞蹈症手足徐动症 横贯性脊髓病其他 头痛 无菌性脑膜炎,周围神经系统受累格林-巴例综合症自主神经障碍单神经病变(单/多支)重症肌无力颅神经病变神经丛病多神经病变,各种肌病、感染、药物中毒和过敏,Arthritis 599-608,关节炎 -严重影响生活质量的
3、事件,1/ 5 曾患过关节炎72% 的关节炎病人可以办残疾证20% 的门诊病人是和关节炎相关的25%对治疗不满意 Arthritis Care Report February, 2002,0.32%；,0.110.26%,0.07%,40岁以上1020%，60岁以上75%,其他风湿病人哪去了？,强直性脊柱炎及感染相关的风湿病 RA和其它滑膜病变为主的疾病 结缔组织病 代谢异常和退行性病变 局部疼痛,狭义风湿病,考察名医的结论,不是风湿医生但是会看风湿病 提高班和普及班,风湿性疾病的共同特点,免疫相关 炎症反应 血管病变,炎症反应,发热,疲乏,消瘦，关节肌肉痛等非特异征 白细胞、血小板升高、贫血
4、 血沉快，C反应蛋白高、铁蛋白高、补体高等 局部组织病理关节炎、肾炎 肺炎等，炎症细胞、炎症因子侵润,尿是肾脏病的一面镜子，血沉是风湿病的一面镜子,动脉炎,血 管 病 变,风湿病和免疫,风湿科 免疫科 风湿免疫科 临床免疫科 临床免疫风湿科,自身免疫病的分类,狼疮肾炎的尿液分析,GLOMERULARINJURY,TUBULO-INTERSTITIAL INJURY,NONSPEEIFIC SEDIMENT,1,RED CELLS 2,RED CELL CASTS 3,PROTINURIA 4,LIPIDURIA,1,EPITHELIAL CELLS & CAST 2,PUS CAST 3,GR
5、ANULAR CASTS 4,WAXY CASTS,ARTERIOLAR INJURY,URINE,URINE,URINE,BLOOD,万花筒样改变,继续治疗还是转科,经常思考的问题 规避责任的法宝总能找到二传手 是我的病还是你的病风湿病属于所有的专业，但最终是风湿专业，风湿医生应做到不争病人、不怕收拾烂摊子，,法宝：侯床转科,自身免疫的临床线索,高球蛋白血症 球蛋白升高 免疫复合物病循环免疫复合物小血管炎 各种自身抗体,自身抗体测定 -风湿病医师的法宝,提示及确立诊断 预后评估与活动性判断,风湿免疫性疾病相关自身抗体,# 抗核抗体谱ANA -IIF 、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体 # 抗磷
6、脂抗体谱抗心磷脂抗体、抗2GP1抗体 # 抗中性粒细胞胞浆抗体谱ANCA-IIF、PR3 MPO # RA早期诊断相关抗体RF 、 AKA、抗CCP抗体、RA33,何时考虑病人得了风湿病,骨内科 肌肉关节疼痛 炎症性疾病 炎症反应 系统性表现 单系统疾病无法解释 自身免疫病 自身抗体产生,结缔组织病 狭义的风湿病,就是 系统性自身免疫性炎症性疾病,最复杂的自身免疫病,Hallmark- Special Target Spondyloarthritissacroiliitis, enthesitis Rheumatoid arthritiserrosive synovitis Systemic
7、sclerosis Small vessel vasculopathy and fibrosis Sjgrens syndromelymphocytic destruction of exocrine glands,如何区分不同风湿病,不同风湿病有其特殊的靶点,构成该风湿病的标志,伸出手的风湿病,Hallmark- Special Target,滑膜炎综合征(RS3PE),结缔组织病的诊断思路,是不是风湿病？排除其他原因 是哪种风湿病？具有何种风湿病的标识该标志性损害是不是免疫性的,没有标志性损害怎么办？,有无炎症？有无关节肌肉表现？有否免疫证据？是不是多系统表现？ 非感染非肿瘤乏免疫炎症性疾
8、病成人斯蒂尔病、风湿性多肌痛 可能尚未命名:如IgG4综合征的发现 非典型风湿性疾病还是非风湿性疾病,治疗方法,风湿性疾病是一组 系统性自身免疫性炎症疾病 解除原因-抑制免疫 可逆性病变(炎症)-控制炎症 不可逆性病变(硬化 纤维化 骨化)-维持功能 改善患者生活质量,一项来自美国2002年的调查数据显示，在5277岁的女性患者中，有10.8%的患者每周6-7天都在接受NSAIDs进行镇痛、抗炎治疗，还有26.7%的患者每周至少有1天接受这种治疗2,NSAIDs：不同化学结构，具有相同功能,对乙酰氨基酚,NSAIDs,镇痛退热,镇痛+退热+抗炎,镇痛,阿片类药物,临床常用镇痛药1,孙燕等，麻醉
9、药品临床使用与规范化管理培训教材,2004:28-29 Recommendations for Use of Selective and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An American College of Rheumatology White Paper. 2008:1058-1073,ACR2008白皮书,免疫抑制剂,http:/ 这就是我们常讲的“two TX”，掌握好了这two TX，就掌握了风湿免疫科缓解病情药物的主流。,甾体类抗炎药 糖皮质激素,BDRs biological disease modifie
10、rs,靶向治疗是希望 但真正的发病机制尚未探明 FDA批准应用于治疗RA的生物制剂 1998 etanercept 1999 infliximab 2001 anakinra 2002 adalimumab,风湿免疫性疾病治疗,诊断明确，遵循指南遵守原则而不固守成规 疾病尚不能明确分类、虽明确诊断但出现指南不能涵盖情况怎么办？,一位前辈医生的苦恼,原河南医科大学一附院某护士，我院多名职工家属，50余岁，类风湿关节炎合并肺间质纤维化10年，长期坚持小剂量激素治疗 我院知名教授随诊 某年（至少十年前），北京协和医院某更知名呼吸科教授会诊，大谈激素无效论，遂减量并停药 三月后呼吸衰竭死亡,究竟怎样治
11、疗肺间质纤维化,原发 继发,免 疫 炎 症 纤维化,不用激素用什么,确定病人有效无效的不是几个临床实验 而是病人具体的病情和治疗反应,稳定活动,用了以后怎么办,Once the diagnosis of CTD is established,the severity And activity of the disease should be assessed regularly,效 果,副作用,继续治疗 还是 改弦更张,Donato etc.Arthritis & Rheumatology,2002,219-222,特发性肺间质纤维化治疗指南 中华结核和呼吸杂志2002 年7 月第25 卷第7
12、 期,推荐治疗方案为:糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤 糖皮质激素用法:泼尼松或其它等效剂量的糖皮质激素,每天0. 5 mg/ kg (理想体重,以下同) 口服4周; 然后每天0. 25 mg/ kg ,口服8 周;继之减量至每天0. 125 mg/ kg 或0. 25 mg/ kg 隔天1 次口服。,有效没效，用了才知道,疗 程: (1) 一般治疗3 个月后观察疗效,如果患者耐受好,未出现并发症和副作用,可继续治疗至少6 个月以上。 (2) 已治疗6 个月以上者,若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物;若病情稳定或改善,应维持原有治疗。一般多主张联合用药。 (3) 已治疗12 个月以上者
13、若病情恶化,应停止治疗或改用、合用其它药物治疗;若病情稳定或改善,也应维持原有治疗。 (4) 治疗满18 个月以上的患者,继续治疗应个体化。,评价标准,疗效判定: 症状减轻,活动能力增强 X线胸片或HRCT异常影像减少 肺功能表现 炎症和免疫指标,副 作 用,熟知的副作用：肥胖、脂纹、乏力、感染、骨质疏松和骨坏死、撤退综合征、消化道溃疡 容易忽略的副作用：高血压、高血脂、高血糖、发育、动脉粥样硬化,判断是否会用激素的标准 是否监测病人血糖和血压,已经明确诊断，无肯定方案,未明确诊断甚至未命名疾病 非肿瘤非感染乏免疫炎症疾病,学会以下两种疾病状态的诊治,风湿病诊治的关键是对病人整体免疫和炎症状态
14、的综合评判,跳出具体器官和系统疾病的思维习惯活动性评价疾病严重程度的评价既往治疗效果及副作用的评价,病人主觉症状,活动性评价 各种评分方法 =炎症=可逆性,查体和检查,治 还是 不治,治 疗 时 机 的 把 握,受累器官及其严重性 决定治疗的力度 用什么药？多大剂量？,疾病的严重程度的评价 -损伤指数评分,同病异治，异病同治,个体化治疗的整体观 权衡效果/风险比以最小的副作用发挥最大疗效 遵循循证法则,既往治疗的效果及副作用 合并疾病的评价,常见病例 1,72岁女性，双膝关节痛10余年，双手指关节肿痛8个月。膝痛以上楼时为重，劳累可以诱发。近8个月来双手近端指间关节、远端指间关节疼痛明显，天气
15、变化时加重。晨僵半小时。查血ESR 14mm/h。血常规正常。,不用， 最多局部应用,常见病例 2,18岁男性，反复低热、左膝、右踝关节肿、痛4个月。曾出现腰痛，以夜间为剧，出现夜间痛醒。2个月前出现交替性双足跟痛。1个月前出现腹股沟区痛及双臀区痛，服“布洛芬”治疗后疼痛消失。X线检查膝、踝关节未见异常。,脊柱关节病,少关节肿痛的附着点炎,AS,尽量不用， 可以局部应用,40岁女性，多关节肿痛2年余。关节痛以双手指关节为主，晨僵2小时。ESR，CRP升高。,常见病例 3,类风湿关节炎,以侵蚀性滑膜炎为特点的 对称性手关节的肿痛,可以用， 早期小量应用,美卓乐8mg/d，或强的松 10mg/d,常见病例4(3病人2年后),40岁女性，多关节肿痛2年余。关节痛以双手指关节为主，晨僵2小时。ESR，CRP升高。 两年后出现干咳，胸闷,尽量用， 中大剂量应用,常见病例 5,22岁女性，反复发热、脱发、关节痛、下肢水肿3年余。发热时体温最高达39 ，多种抗生素治疗无效。关节痛以双手指关节为主，晨僵1小时。疲乏明显。血常规检查WBC、Hb及Plt均下降，尿常规蛋白+，可见颗粒管型。,
