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1、急诊恶性心律失常识别与处理,心律失常概论,正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。,常规心电图的波形组成和测量示意图,心电图各波段的组成与命名,P波： 心房除极QRS波群： 心室除极PR段： 房室传导时间ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期,正常心律的心电图表现,P波符合窦性P波的诊断标准，即在、导联直立，aVR导联倒置。 P波的频率为60100bpm。 PP间期基本匀齐，在短时间内互差0.12s。 P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.120.20s。 双侧心室同步除极，QRS时间10min，然后1mg/min持续6小时，随
2、后0.5mg/min维持18小时以上；对于复发性或耐药性心律失常可每10min重复给药150mg，直至达到推荐的每日最大量2.2g。,房颤（Af）,房颤是最常见的心律紊乱，其患病率随着人群年龄的增长而升高。 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，心房失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。,心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria,房颤Atrial Fibrillation,Af的主要病理生理特点,心室律（率）紊乱 心功能受损 心房附壁血栓形成,Af的分
3、类,初发房颤:为首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自行复律。 阵发性房颤:指持续时间7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 永久性房颤：复律失败或复律后24 h 内又复发的房颤，可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来，对于持续时间较长、不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类。,Af的分类,有些房颤患者，不能得到房颤的病史，尤其无症状或症状轻微的患者，可采用新近发生的或新近发现房颤来命名，后者对房颤持续时间不明的患者尤为适用。新近发生的房颤也可指房颤持续时间 24 h 者。 继发于急性心肌梗死、心脏手术、心肌炎、甲状腺功能亢进或急性肺部病变等情况的房颤应区
4、别考虑。因为这些情况下，控制房颤发作同时治疗基础疾病往往可以消除房颤发生。,急性房颤,包括初发房颤和阵发性房颤的发作期或持续性房颤的加重期。 急性房颤的处理宜个体化。 房颤持续时间超过48 h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗。,急诊治疗Af的原则,稳定血流动力学 缓解症状 预防栓塞,急性房颤处理流程图,AF的治疗,阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小。 药物或电击都可实现复律。初发48 h内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律120J-200J。 对于房颤伴较快心室
5、率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律120J-200J。 伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。,Af的治疗复律,新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70%以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。 房颤持续时间48h或持续时间不明的患者，在复律前后均应常规抗凝治疗。 目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特。,依布利特,是一种短效抗心律失常药物，作用机制为延长动作电位时程，增加心肌组织的不应期。 静脉注射依布利特复律的速度最快。,依布利特使用指征,用于对房颤和房扑进行药物转复，条件是患者心脏功能正常和心律失常持续时间48小时。 对心功能正常的房颤和房扑，如钙通道阻滞剂或-受体阻滞剂无效，可用依布利特控制心率。 对预激综合征伴有房颤和房扑患者，如心功能代偿，且心律失常持续时间60kg的患者，1mg静脉注射，时间10分钟以上，如无效，10分钟以后再给1mg。 体重60kg的患者，初始剂量推荐为0.01mg/kg。,
