瓣膜病围术期监测与处理

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1、瓣膜病围术期监测与处理,武汉亚洲心脏病医院 ICU 刘彬 2014.06.07,1,瓣膜病,定义 ：指由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构或功能异常。,2,瓣膜病病因分类,风湿性心脏瓣膜炎及瓣膜病 老年性退行性心瓣膜病 缺血性心脏病引起的急性瓣膜损害 先天性： 二叶式主动脉瓣 二尖瓣、主动脉瓣脱垂 二、三尖瓣裂缺等 已有瓣膜病基础上发生感染性心内膜炎的再损伤,3,瓣膜病结构分类,二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉狭窄 主动脉瓣关闭不全 三尖瓣狭窄 三尖瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄 肺动脉瓣关闭不全,4,瓣膜病术前病理改变,5,二尖瓣狭窄,6,

2、狭窄与分度,正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2 轻度狭窄：瓣口面积 1.5-2.0cm2 中度狭窄：瓣口面积 1.0-1.5cm2 重度狭窄：瓣口面积 1.0cm2,7,二尖瓣狭窄- 病理生理,左房代偿期： 为早期，轻度狭窄 跨瓣压差 20mmHg，左房平均压 20mmHg，左房平均压 25mmHg 明显左房压升高、肺淤血、肺动脉高压 有明显临床表现,9,二尖瓣狭窄- 病理生理,发生机制： 肺淤血、肺水肿类似急慢性左心衰竭 左房衰竭 肺动脉高压、右室肥厚右心衰竭 升高的左房压后向性传递 二狭肺动脉高压 肺小动脉反应性收缩 产生的主要原因 肺血管床器质性闭塞性改变 反复肺部感染及过劳,10,二尖瓣

3、狭窄-临床表现,症状： 呼吸困难：类似急慢性左心力衰竭 咯血： 渗出血痰 血管破裂大咯血 肺水肿粉红色泡沫痰 咳嗽： 声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经,11,二尖瓣狭窄-临床表现,体征 二尖瓣面容 特征性杂音 肺动脉高压表现 肺动脉扩张的叹气样舒张早期杂音 S1亢进及开瓣音,12,二尖瓣关闭不全,13,二尖瓣关闭不全-病理生理,单纯性二闭 肺淤血、肺动脉高压发生较晚 左心力衰竭发生亦较晚，但发生后则进展迅速,14,二尖瓣关闭不全-临床表现,肺淤血 左心排血量降低 后期的肺动脉高压、右心力衰竭,15,主动脉瓣狭窄,16,主动脉瓣狭窄- 病理生理,正常成人主动脉瓣口面积3.0cm2 当主动脉

4、瓣口面积减少一半时，仍可无跨瓣压差 当主动脉瓣口面积 1.0cm2 时跨瓣压差显著 左心室压力负荷左心室壁向心性肥厚维持正常室壁应力和左心室心排血量室壁应力 、心肌缺血和纤维化左心室功能衰竭,17,主动脉瓣狭窄-临床表现,症状：“三联征” 呼吸困难 心绞痛 晕厥和接近晕厥 体征： 特征性杂音 收缩期震颤,18,主动脉瓣关闭不全,19,主动脉瓣关闭不全- 病理生理,急性： 如反流量大，左心室的急性代偿性扩张以适应容量过度负荷的能力有限，左心室舒张压急剧，导致左心房压，肺淤血，甚至肺水肿 慢性： 左心室扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压；心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔半径的比

5、例不变，室壁应力维持正常；另一有利代偿机制为运动时外周阻力和心率增快伴舒张期缩短，使反流减轻,20,主动脉瓣关闭不全- 临床表现,肺淤血表现 左心排血量降低表现 左心力衰竭 特征性杂音 周围血管征 体位性低血压,21,瓣膜术后监测与处理,22,Case 1,男性，37岁， 心慌、喘憋12年，加重10天 12年前因“心慌、喘憋”诊断为风湿性心脏瓣膜疾病，但因经济原因未能及时手术治疗。5年前即不能从事任何体力活动，平静休息时即感明显心慌、喘憋，夜间不能平卧。10天前患者病情明显加重以风湿性心脏瓣膜疾病、急性心力衰竭入院。 入院后心脏彩超提示：左、右心房及右心室明显扩大，左心室内径约30mm，二尖瓣

6、重度狭窄（舒张期瓣口开放面积约0.5cm2），三尖瓣大量反流，重度肺动脉高压（120mmHg），左心耳血栓可能。,23,Case 1,病例特点： 重度二尖瓣狭窄 继发极重度肺动脉高压120mmHg 右心功能不全、三尖瓣重度关闭不全 肝肾功能不全及营养不良 极小的左心室,24,Case 1,文献：人类所能生存的二尖瓣最小开放面积为0.4 cm2，此患者仅为0.5 cm2 左室舒张末容积指数(left ventricular enddiastolic volume index, LVEDVI)60 ml/m2或左室舒张末期内径40mm，则诊断为小左心室 左室心肌重量指数(left ventricu

7、larweight index, LVWI)70 g/m2则为左室萎缩 重度二尖瓣狭窄引起的左室充盈不足，左室做功减少，心排出量降低而致左室萎缩 手术主要风险为术后早期的急性左心低心排，肺动脉高压以及远期的多脏器功能衰竭,分析,25,Case 1,2012年8月1日在全麻体外循环心脏停跳下成功进行了二尖瓣置换、三尖瓣成形及左心耳血栓清除手术，手术共用时4小时35分钟，术后安返ICU。术后10小时清醒，41小时拔管，术后72小时返回病房 术后左房压监测，维持在6-8mmHg，心率维持在100-120bpm，血管活性药肾上腺素、多巴酚丁胺,治疗经过,26,Case 1,术前处理 积极强心、利尿、吸

8、氧，心功能最大程度予以纠正 肝、肾等多脏器功能受损、血浆蛋白偏低，白蛋白等支持疗法 积极纠正电解质紊乱，预防低血钾所致心律失常 静滴极化液及心肌营养药物，增加心肌能力储备，减少术后心肌损伤和室性心律失常的发生,治疗经过,27,Case 1,术中处理 人工瓣膜型号选择，当二尖瓣人工瓣膜体表面积匹配指数1.2 cm2m2时，可以获得更好的围手术期血流动力学改善和长期的临床效果1 使用进口HTK心脏停搏液（细胞内液型，低钠、低钙）加强心肌保护 术中彻底清除血栓 超滤脱水处理，使用人工膜肺，尽量缩短体外循环时间，以减少肺间质水肿 鉴于严重二尖瓣狭窄合并小左心室患者，故选用相对口径偏小的的人工机械瓣膜朱

9、家麟中华外科杂志，199432：323-325,治疗经过,28,Case 1,术中处理 心脏复跳后，存在心肌顿抑现象，及时应用血管活性药物，加强心肌收缩力 术终常规放置心脏起搏导线，以便术后调控心率和心律 三尖瓣行Devega环缩成形术，彻底纠正三尖瓣返流，有助于手术后肺功能的恢复，减轻胃肠道瘀血，避免发生右心衰竭,治疗经过,29,Case 1,术后处理： 严格控制容量 加强利尿，维持左房压在6-8mmHg 应用正性肌力药物和血管扩张药 钾离子保持在正常较高水平(4.5-5.5 mmol/L） 降低肺动脉压 加强术后呼吸道的湿化及体位引流,治疗经过,30,31,心脏术后低心排,左心功能不全 左

10、室减负：利尿第一位 减少左室做功：镇静、降温（中心降温、外周保温） 血管活性药物支持：使用时间适当延长，掌握适应症，监护 手术问题：敢于怀疑,心脏术后低心排,房间隔造漏术 术后由于体外循环，手术刺激引起肺高压加重，对小左室是一种保护作用，当肺动脉压下降后，出现左室容量负荷过重，房间隔造漏替左室减容作用，一般4mm,32,肺动脉高压,肺静脉高压(毛细血管后性肺动脉高压)：由于肺循环特点所决定肺动-静脉间压差很小，只有210mmHg，因而某些疾病使肺静脉压升高时肺动脉压也相应升高，常见于二尖瓣病变、三房心,肺动脉高压,左房黏液瘤也可发生于长期左室功能不全，左室顺应性低下等当肺静脉压升高时肺小动脉反

11、应性收缩或发生于肺基底部间质纤维化使肺血管床受挤压，也是形成肺动脉高压的原因,35,肺动脉高压处理,西地那非,万他维,波生坦,36,内皮素受体拮抗剂,波生坦 非选择性 欧美治疗心功能3级肺动脉高压首选药物 剂量：口服62.5mg Bid（半片），第五周起125mg Bid 费用：6个月成人163，350元 不良反应：肝酶增高 BXitaxsentan、Ambrisentan（选择性拮抗ET-1，临床研究热点）,37,5-磷酸二酯酶抑制剂,西地那非（万艾可） 半衰期：6-8h 强力选择性肺血管扩张药物 抗血小板聚集，防止血栓形成 剂量：20mg Tid 不良反应：头痛、脸红、鼻出血 他达拉非：希

12、爱力：20mg Qd 半衰期：37h 备注：米力农：2-磷酸二酯酶抑制剂，对心肌细胞作用大，对肺血管作用不大,38,前列腺素,前列腺素E1：凯时、保达新（持续泵入） 前列环素及其结构类似物 A：依前列醇 B：曲前列环素 C：依洛前列素（万他维） D：贝前列环素（德钠）,39,肺高压危象,概念：肺动脉压急性升高，伴支气管痉挛，心输出量和血氧饱和度急剧下降。这些结果可能是不可逆的。伴有肺高压的先心病新生儿和小婴儿，手术后突然发生肺高压危象，可产生非典型性心包填塞 肺高压危象在术后18-48小时发生率最高 重在预防：镇静、肌松、呼碱、降肺压等,小、薄左室的处理,二尖瓣狭窄左室小而薄，对前负荷耐受非常

13、差 严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷 心率不能太慢，防止舒张期过长，充盈过多 血压（后负荷）：一定要低，薄的左室收缩力差，对抗后负荷较差 防止血压高、容量负荷多导致的心脏膨胀，引起术后新出现的心功能不全 适当胶体摄入，减少肺组织渗出 同时合并肺动脉高压、右心功能不全处理 作为全身性疾病来处理,小结,40,Case 2,患者，男，46岁，90Kg 重度主动脉瓣狭窄，AVR术后 术后第9天，于21：50主诉心慌，无胸痛、胸闷，无咳嗽、咯血。查体：BP60/40mmHg，双肺呼吸音清，无干湿罗音； HR100bpm，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及机械瓣音，心尖部可闻及2/6收缩期吹风样杂

14、音 急查血TnT.血常规.血心肌酶.肾功能.电解质,治疗经过,41,Case 2,超声结果：主动脉瓣位置良好，无瓣周漏及卡瓣，前间隔运动减弱，EF50%，主动脉未见增宽，无心包积液 DOP、肾上腺素治疗无效 22：39患者突然主诉心前区疼痛；躁动；并很快出现四肢抽搐，双眼凝视，呼之不应；心电示波示HR进行性下降，由100bpm渐降至10bpm左右；立即心肺复苏，22：45患者神志恢复,治疗经过,42,Case 2,22：52 患者BP120/90mmHg，HR 170bpm TnT 0.76ng/ml，CK-MB无增高；动脉血气：PaO2 80mmHg；血常规：WBC 14.50*109/L，

15、HGB 134g/L，PLT 400*109/L 再次行ECG示:、avF 导联ST抬高0.1-0.2mv，V1-V6导联R波减低，ST段上抬0.1mv，V5、V6呈qRs型，给予异舒吉25ug/min iv泵入 监测BP由110/70mmHg下降至70/50mmHg，副肾 逐渐上调剂量至15ug/min iv泵入；监测Bp维持于70-80/50-60mmHg,治疗经过,43,Case 2,二线、主任等会诊后考虑急性心梗，血流动力学不稳，嘱急行IABP并行PTCA PTCA未成功（术中冠脉造影未见冠脉有明显异常改变） 紧急手术探察：次日04：05胸骨打开，TEE诊断结果：机械瓣启闭良好，左室壁及室间隔增厚，舒缩尚好，左室流出道血流速度 4m/s ，二尖瓣频繁出现轻度“SAM征象”,治疗经过,44,Case 2,治疗 停肾上腺素，DOP 逐减至 5ug/kg/min，NTG 0.5ug/kg/min，艾丝洛尔控制心率至80bpm，30min补液2000ml，患者情况明显好转,