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1、类风湿关节炎病友会,河南省人民医院老年医学临床部 肾病风湿免疫科,刘 冰 主任医师,类风湿关节炎早期表现,类风湿关节炎晚期表现,类风湿关节炎,概念,特点,小关节，对称性，结构破坏、 畸形、功能丧失,多见于女性,多关节、慢性、非化脓性炎症为主要表现的全身性疾病,类风关的发病原因,发育因素,环境因素,遗传因素,,LOGO,临床症状-关节表现,手腕肘肩膝足和踝颈椎,,LOGO,,LOGO,关节表现-疼痛,最突出的症状是疼痛多关节、全身性的、慢性、对称性关节疼痛以夜间、晨间及关节起动时明显、稍微活动后减轻初期表现在指、腕、趾等小关节疼痛关节压痛,,LOGO,关节表现-肿胀,早期皮肤变色及轻度梭改变 关
2、节肿胀,,LOGO,皮下结节,,LOGO,关节表现-晨僵,晨起后或经过一段时间停止活动后，病 变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、 扣衣扣、握拳等活动，活动后消失晨僵是类风湿关节炎的一种早期表现晨僵的时间与病变程度相平行。病情缓解后，僵硬时间即缩短，甚至消失，所以僵硬时间可作为观察病情活动及轻重的一个指标。,,LOGO,关节表现活动障碍、关节变形,早期关节肿胀引起的活动障碍可恢复正常。如不及时治疗，继续发展，关节内发生纤维及骨性融合，造成不可逆的关节破坏，将严重影响了整体的活动功能，如握力下降，不能扣纽扣，不能持物,梳头困难,影响蹲站功能，行走困难,影响张口和咀嚼功能等。关节变形是本病的晚期的
3、表现。,专家提醒：及时发现症状， 早期、正规的治疗 能使大部分病人避免此类症状,,LOGO,关节外表现,一般类风湿性关节病变只能致残，而关节外病变则有致死的可能。尤其要引起大家的重视。,发热，贫血 类风湿血管炎 类风湿性心脏损害 胸膜及肺的损害 神经系统损害 眼的损害 干燥综合征,患者应到正规医院进行全面、系统得检查治疗,,LOGO,为什么要定期检查？,,LOGO,您了解这些检查吗？,类风湿因子,血沉,抗环瓜酸抗体,RF,ESR,CCP,,LOGO,尿常规,关节液,肝肾功能,放射学,血常规,可判断有无慢性病理性贫血,可判断有无药物的毒副作用,可区别感染性关节炎、结晶性关节炎,了解肾脏的情况,您
4、了解这些检查吗？,对诊断、关节破坏、治疗、预后有帮助,“RA”是最终的结果，其演变过程是可以阻断的,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准,诊断RA必备的两个条件,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MR 排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,药物治疗,Title,.,Title,Title,生物制剂,Title,.,Title,肾上腺糖皮质激素,Title,改变病情抗风湿药,镇痛抗炎药,,LOGO,如何正规治疗？,药物治疗,抗风湿药物可以大致分为4大类,生物制剂,激素,NSAIDs抗炎镇痛药：芬必得，布络芬 DMARDs：改善病情药
5、物，甲氨蝶呤MTX，SSZ，LEF Corticosteroids：激素 Biologics：生物制剂,传统的联合治疗,病情较重，有多关节受累、伴关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者，2种或2种以上DMARD的联合应用 小剂量激素短时间联合应用 植物制剂,糖皮质激素的常见副作用,感染 骨质疏松 缺血性骨坏死 高血压 白内障和青光眼 血脂代谢异常 电解质紊乱 情绪改变,皮质激素,大剂量（4060mg/d）可作为诱导缓解 激素10mg/d长期使用应避免 小剂量（5mg/d）长期维持有争议：预防骨质疏松、无高血压、糖尿病等,Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are l
6、ong-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768. Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid a
7、rthritis. Lancet 1997;350:30918.,,LOGO,类风湿关节炎治疗药物的最新进展,新的治疗理念： 靶向治疗：直接针对引发类风关的致病因子新的药物种类： 生物制剂：通过最新基因重组技术，生产出和人体内结构类似的蛋白质药物 典型代表： 益赛普 类克,,LOGO,传统治疗,非特异性抗炎及 免疫抑制,生物制剂,VS,靶向治疗,化学合成，针对性差起效慢毒副作用明显无骨关节长期保护价格低廉,针对性强，有效率高结构和人体内成分相似起效迅速毒副作用轻骨关节长期保护生产成本高，价格贵,生物制剂和传统治疗比较,依那西普联合MTX治疗活动性RA的疗效和对骨代谢影响的开放、多中心临床试验（
8、ReABLE）（24周）,开放、3个中心（IV期临床试验） 北京协和医院 北京大学第一医院 白求恩国际和平医院 病例数共30例，依那西普+MTX联合治疗,依那西普25mg BIW MTX 15 mg/周,基线,4周,12周,24周,36周,52周,临床疗效: ACR20/50/70达标率,益赛普联合MTX达6月, RA破坏无进展,第24周放射学骨侵蚀评分,第24周放射学关节腔狭窄评分,骨侵蚀评分均值,关节腔狭窄评分均值,P=.42,P=.33,目标,证据,类克是唯一经循证医学证实能停用的生物制剂,35,Week 0,Week 2,Week 6,Week 14,Week 22,8 Weeks,8
9、 Weeks,8 Weeks,Week X,Every 8 Weeks,类克用法用量 Dosage,RA: 3mg/kg, week 0,2,6, and every 8 weeks thereafter, with MTX AS: 5mg/kg, week 0,2,6, and every 6 weeks thereafter,停用类克参考标准：,,LOGO,治疗中的误区,误区一,误区二,误区三,西药副作用大，中药副作用小，中药比西药好,强的松不能服，用了要上瘾。 患了类风关，十之八九要残废,是否患类风关，测定类风湿因子便知,误区四,每次都服用同样的药，自己到药房买一些就可以了，不必经常到医
10、院去,早期使用传统的DMARDs密切随访，严格监测疾病的活动度和不良反应快速增加治疗的强度疗效不好或有预后差因素时及早使用生物制剂合理使用皮质激素长期缓解者可逐渐减药或停药,治疗RA的共识：,疾病活动度的主要指标,关节肿胀数关节压痛数CRP/ESR,肿胀关节数和压痛关节数 CRP和ESR RF和抗CCP抗体滴度 早期发现影像学侵蚀灶 其它：女性患者,B Combe，et al. Ann Rheum Dis, 2007;66:3445,预后不好的因素,严格控制（Tight Control）,密切随访：活动期至少每月随访1次， 稳定期至少每3个月随访一次 根据病情活动度调整治疗方案 直至临床缓解或
11、低度活动，并尽可能长期维持（至少6个月以上）,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,长期缓解可以减停药物,先减或停用皮质激素其次是生物制剂最后考虑是否减停MTX或其它传统 DMARDs,,LOGO,-你能看到多少张脸？ 画中画,据说能够看见九张脸的人智商有一百八十分。我都看见了，信不信？,,LOGO,类风关患者如何进行日常保养,,LOGO,锻炼的好处,俗话说“三分治，七分养”，类风关的疾病波动与缓解都和日常生活有着密不可分的关系。 穿衣时要注意保暖，随季节变化调整穿着；住宿时注意床的高度和床垫的硬度。 由于关节病变明显，在活动中尤其要注意保护关节。 适当
12、锻炼、物理治疗对关节功能的保持和恢复都有帮助。 保持情绪乐观开朗、保证良好的睡眠对类风关的恢复也很重要。,,LOGO,日常保养之 家务,要讲究“艺术性”，应干一会儿歇一会儿，经常变换姿势。熨衣服等许多零活可以坐着干，使用长把工具可以减少弯腰注意厨房的工作台平面都应在同一高度，使盛有熟食的平锅和盘子可以沿着平面滑动而不需端起来。餐桌和办公桌可用砖或木块调节到合适的高度。选用支撑下背部的，并不要太软和太矮的椅子。,,LOGO,日常保养之 行,拐棍的末端应装上橡皮，以防止滑倒。少数病人需要靠轮椅助上一臂之力。 病人的手臂如果有足够的力量，可以自己推动轮椅；手僵硬的人需要将轮子的推圈包上垫子或戴手套。
13、 一对支架和双拐是首先帮助某些人行走的最好方法，但并不能使双腿更强壮。 应该让病人在温水中锻炼大腿肌肉，并鼓励病人拄棍行走。,,LOGO,日常保养之 居住,床的高度要适宜，使得上床更容易，在床边放一张椅子用来帮助起床。 卧床休息时要注意体位，枕头不能过高，不要睡软床垫，膝下不要放枕垫，以免髋、膝关节畸形。 在马桶上装上高起的塑料垫座，并在周围装上扶手，使器具更适合于病人使用。 沐浴时最好在凳子上坐着淋浴，这样比盆浴更安全。,,LOGO,锻炼注意事项,慢慢开始，平滑移动自由呼吸，不要憋气，鼻子吸气，口腔呼气如心跳强、呼吸重，停止锻炼运动时关节痛明显，停止锻炼经常改变体位锻炼如有疑问，慢慢来，别放
14、弃,,LOGO,生活上的注意事项,取物时先蹲下,不穿高跟鞋,尽量不用手提而用肩扛,长时间坐时注意椅子高度,尽量双手持物,使用辅助器具,关节注意保暖,从椅子上站起来时，尽量使用肘关节助力,,LOGO,心理治疗,大多数患者容易产生抑郁或是焦虑的情绪。而长期的情绪紧张、焦虑、抑郁等，可加重人体内分泌及免疫功能的紊乱，促进关节炎的发生与发展，形成恶性循环。故而患者要正确认识自己的疾病，培养积极的心态，多和家人、医生进行情感交流。身体条件许可的，可以从事一些简单的家务工作，或是分担一些教育子女等脑力方面的事情，也可以培养一些下棋、歌唱等方面的业余爱好。作为患者的家属，要给予患者情感上的理解和支持，生活上给予关心与照顾，鼓励患者完成简单事务，多陪伴患者，认真倾听，包容患者。同时要提醒患者定期的复诊和按时按量服药。还可以选择一些放松的锻炼。如逐步放松疗法。从前臂开始，依次放松头面部、颈、肩、背、胸、腹及下肢，每天12次，每次1015分钟。,
