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1、小儿发热的处理,宝宝发烧，家里人不让洗澡，可以温水擦全身吗？要注意什么吗？,天气寒冷时，用温水擦浴。 温湿毛巾擦拭全身，包括宝宝的额头和面部。退热原理是让皮肤血管扩张，让体温散发出去，而且温湿毛巾擦拭后留在身上的水汽蒸发也会带走一部分体热。婴幼儿体表面积大，温水擦浴的退热效果较成人和大童要好。一些研究表明，温水擦浴与退热药物合用降温的疗效，比单独药物降温更为有效。,天气暖和时，可选择给宝宝直接洗温水浴，重点是控制好水温，水温最好保持在3740之间（这个数值比AAP的建议要高，因为考虑到发热时体温升高，较低的水温会令身体感到不适，家长可以酌情）。,是否采用物理降温具体请参考发热3个期(寒战高热退
2、热)的表现和护理重点：,如在使用药物后，伴随着大量出汗，体温迅速下降到明显低于正常体温，通常是因为退热药使用剂量偏大，或者联合使用了其他的退热药或激素类药物。,此时，需要为孩子保暖，尤其是四肢末梢部位，可以适当调整室内温度，必要时可以在确保不会烫伤孩子的情况下使用暖水袋等保温措施；同时为孩子补充温暖的水和果汁，以补充大量流失的水分和电解质。通常经过上述的处理，体温会逐渐恢复到正常。,假如小宝宝（或）伴随精神差、反应差，应适当补液，必要时复查生化、心电图、监护。,宝宝生病喂药难怎么解决？,在宝宝心情好，并且不是很饱腹的情况下给药。,口服药大部分可以与（温）水和香蕉混合，不能与开水和矿泉水混合，有
3、些药物不适合与水果汁、牛奶、酸奶等混合；不要将药物混在宝宝的奶粉、粥等食物中如果事先确定可以混合某种食物和饮料，也只能是混合很少量，混合量多吃不了，就无法摄入足够的药量。,如果用滴管、给药器或小勺喂药，要插入宝宝口中适当深度，以免吐出药物。如果用量杯喂药，量杯底部的残留药物，可以加适量水，再让宝宝全部喝掉。如果宝宝觉得糖浆剂太甜，可以适当加水（不要用开水和矿泉水）冲淡一点。,对于稍微懂事的孩子，尝试耐心与孩子交流，喂药时取得他的配合，清楚告诉孩子吃的是药物，以免为以后误服药物埋下隐患。 喂药后可以给予一些清水漱口。,儿童的口服药物的剂型选择可参考美国，美国的临床医生通常按照年龄将孩子分为三阶段
4、：第一阶段，2周岁以下儿童，不允许自行使用非处方药物，必须在医生指导下用药，口服药物使用水剂；第二阶段，25周岁儿童，口服药物也基本使用水剂；第三阶段，612周岁儿童，口服药物除了水剂，也可以是一些丸剂或片剂；无论哪一阶段均不建议给儿童实施不必要的打针输液治疗。,药物剂量的计算,儿科液体疗法,广东省农垦中心医院儿科 刘绘,一、小儿体液平衡的特点：,体液的总量与分布 体液的成分 小儿的水代谢特点,体液的总量和分布,图1 体液分布示意图,血浆,间质,细胞,细胞外液,细胞内液,不同年龄的体液分布（占体重的%）,体液的成分,图2 三部分体液的成分各不同。它们的渗透浓度(mOsm/L)均相等，各部分体液
5、阴、阳离子的(mEq/L )电荷相等，即维持电中性。图中每种电解质下的数字单位为mOsm/L，R表示其它有机酸根，AA为氨基酸,Na+ 142,5,5,3,HCO3 24,Cl 105,5,4,2,蛋白 15,CO2H2CO3,Na+ 142,HCO3 27,Cl 118,5,5,5,6,4,2,Na+6,Mg+ 40,K+ 154,HCO3 13,SO4 17,HPO4- 106,4,蛋白 60,HPO4-,SO4,R,K+,Mg+,Ca+,K+,Ca+,Mg+,HPO4-,SO4,R,R (AA),细胞外液,细胞内液,290,200,150,100,50,0,250,血浆,组织间液,细胞内
6、液,mOsm/kg,小儿水代谢特点,水的生理需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关 小儿每日水的需要量,水的排出主要通过肾脏、皮肤、肺和消化道排泄 婴儿体内水的交换率比成人快34倍,不同年龄儿童的不显性失水量,小儿水代谢特点,小儿与成人肾脏浓缩功能对比幼婴 成人 最大尿渗压mOsm/L 700 1400 尿 比 重 1.020 1.035 排1mmol溶质需水ml 12 0.7,小儿水代谢特点：,年龄越小，每日需水量越多 年龄越小，每日水交换量越大 肾脏浓缩功能有限，对缺水耐受力差,二、水与电解质酸碱平衡失调,脱水 低钾血症 代谢性酸中毒,脱水,
7、指水分摄入不足或丢失过多所导致的体液总量尤其是细胞外液量的减少。除丢失水分外，尚有Na+、K+和其它电解质的丢失。丢失的严重程度取决于丢失的速度及幅度。,脱水的性质,根据血清钠及血浆渗透压水平进行评估，临床上多为等渗性脱水血清钠 低渗性 失水 等渗性 130150 mmol/L 水盐成比例丢失 高渗性 150 mmol/L 失水失盐,虽然腹泻、呕吐或引流时丢失的液体并非完全等渗，但人体的调节功能很强，在肾功能完好的情况下，肾脏可以调节水和电解质的平衡，使体液维持在等渗状态。因此临床所见的脱水多为等渗性脱水。,脱水的程度,常以丢失液体量占体重百分比来表示体重减少 损失体液 轻度 35% 3050
8、ml/kg 中度 510% 50100ml/kg 重度 10% 100120ml/kg,临床表现,不同性质脱水的表现各异 三干 口干、眼干、皮肤干 二凹 眼窝凹、前囟凹 一少 尿少,轻度 略有烦躁，多哭吵，口干喜饮，有泪，皮肤弹性可，前囟眼窝凹陷及尿少均不明显。 中度 神萎或烦躁，泪少，皮肤弹性差，前囟眼窝凹陷明显，尿明显少 重度 表情淡漠，昏睡或昏迷，皮肤弹性极差，可见大理石样花纹前囟眼窝深凹，无泪，无尿，休克,性质 血清钠 口渴 尿量 尿比重 精神(mmol/L) 等渗 130150 有 少 高 神萎 低渗 130 不显 不少 低 神萎 高渗 150 显著 极少 极高 烦躁,脱水的性质分度
9、,脱水,图3 低渗性脱水时各区体液的渗透情况与用水治疗的结果示意图,间质,细胞,间质,细胞,间质,细胞,血,血,血,正常100,电解质,水,水,正常,缺电解质,以水治疗,水过多,水过多更甚,此处体液损失以电解质为主，使血浆成低渗，间质液和细胞液则成高渗，结果水将由血浆区进入间质区，最后入细胞区，使细胞区膨胀，发生水过多的现象。但血浆区为维持其循环量，必须由间质区吸入水和电解质，于是间质区有脱水现象。如单纯以水补充，则细胞外液仍为低渗，使更多的水进入细胞区，结果细胞区更膨胀。正确的补充方法是用足量含有电解质的液体,脱水,低渗性脱水特点细胞外液减少明显，循环血量不足，容易发生休克、脑水肿等严重并发
10、症,脱水,图4 高渗性脱水时各区体液的渗透情况与用生理盐水治疗的结果示意图,间质,细胞,间质,细胞,间质,细胞,血,血,血,正常100,生理 盐水,水,正常,缺水,以生理盐水治疗,水过多,更脱水,体液损失以水为主，使血浆浓缩，水于是从间质区和细胞区渗入血浆区，形成细胞内脱水，如以生理盐水治疗，则Na+和Cl增加于细胞外区，使更多的水从细胞区进入细胞外区而形成水肿，但如走另一极端，只用水治疗，则又有变为低渗性脱水的危险，适当的治疗是用足量的水加上一些生理盐水。,脱水,高渗性脱水特点细胞内脱水明显，剧烈口渴，高热，烦躁不安，肌张力增高，惊厥,低钾血症,正常血钾浓度为3.55.0mmol/L 钾主要
11、存在于细胞内 低钾血症 血清钾3.5mmol/L,病因,钾摄入不足 由消化道丢失过多-呕吐、腹泻、引流 肾脏排出过多-脱水、酸中毒 体内分布异常-家族性周期性麻痹患者发病时钾从细胞外迅速移入细胞内 碱中毒,病因,临床腹泻患儿经补液治疗后，随着脱水的纠正，患儿逐渐出现腹胀、心音低钝、肠鸣音弱等低钾症状。这是因为补液后，血浆被稀释，钾随尿量的增加被排出；酸中毒纠正后钾向细胞内转移；糖原合成也消耗钾。所以血清钾下降，出现低钾症状。,临床表现,主要决定于缺钾发生的速度 3mmol/L可出现症状 神经肌肉兴奋性降低，四肢无力，腹胀，麻痹性肠梗阻 心律紊乱，心音低钝，心衰， 心电图改变-T波低平倒置，ST
12、降低，QT延长，U波,治疗,轻者每天补钾3mmol/kg，（即10%氯化钾溶液23ml/kg），严重者46mmol/kg 口服补钾更安全 静脉补钾的速度与浓度（0.3mmol/kg/h 5.5mmol/L,病因,钾排出减少-肾衰、肾小管性酸中毒 钾分布异常-休克、重度溶血、严重挤压伤 输液不当,临床表现,心电图改变-T波高尖、P波消失、QRS增宽 心律紊乱-室早、室颤、心脏骤停 神经肌肉症状,治疗,碳酸氢钠 葡萄糖胰岛素 沙丁胺醇 葡萄糖酸钙 离子交换树脂口服 透析治疗,酸碱失衡,正常PH值：7.357.45,(一)机体维持酸碱平衡的主要机理,1、体液缓冲系统 体液中有多种缓冲对，其缓冲能力各
13、不相同 (1)碳酸氢盐缓冲对 HCO3/H2CO3=20/1 在血液中浓度最高，缓冲能力最大 约占全血缓冲能力的一半以上 (2)非碳酸氢盐缓冲对 磷酸盐缓冲对血浆蛋白缓冲对血红蛋白缓冲对,2、肺脏的调节 通过控制呼出CO2的量来调节血液中的碳酸浓度 3、肾脏的调节通过肾小管上皮细胞的排泄和重吸收作用维持血浆碳酸氢盐的适当浓度 4、细胞内外离子交换的调节 H+K+交换,(二)酸碱平衡紊乱的类型,1、代谢性酸中毒 血浆中碱质原发性减少原因 产酸过多-缺O2 酮症 排酸障碍-肾衰、肾小管性酸中毒、药物影响 碱丢失过多-严重腹泻、肠瘘、肠引流等,治疗,治疗原发病 适当补碱 一般主张血气PH7.30时补
14、碱 5%SB(ml)=(BE)0.5体重(kg) 一般先给计算量的一半，稀释成1.4%的浓度或更低，输完后复查血气再调整剂量。 注意补钾、补钙,2、代谢性碱中毒 细胞外液中原发性碱质增加原因 胃酸丢失过多-严重呕吐 长期胃肠减压 碱摄入过多-几乎全为药物影响 低钾、低氯血症-原发性醛固酮增多症 Cushings综合征。,治疗,消除病因 停用碱性药物 纠正水电解质失衡 静滴生理盐水 重症给氯化铵,3、呼吸性酸中毒 肺泡Pco2增加而引起的高碳酸血症状态原因 呼吸中枢抑制-颅脑损伤 颅内感染 脑血管意外 药物 呼吸肌麻痹-重症肌无力 格林巴利综合症等 胸部病变-胸腔积液 气胸 胸部创伤等 呼吸道阻塞-异物 溺水 喉痉挛 慢阻肺 肺部病患-肺炎 肺不张 肺水肿 肺纤维化。 其它-吸入CO2过多 人工呼吸机使用不当,治疗,积极治疗原发病 必要时应用人工辅助通气 一般不补碱,4、呼吸性碱中毒 CO2排出过多而导致低碳酸血症 原因过度通气-疾病 高热 甲亢 水杨酸中毒呼吸机使用不当。 治疗 针对原发病,5、混合性酸碱平衡紊乱 两种或以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统。代偿能力在预计范围外时，就考虑存在混合性酸碱平衡紊乱,
