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1、恶性淋巴瘤之结外 NK/T细胞淋巴瘤-（鼻型）,1,2,恶性淋巴瘤(malignant lymphoma，ML)是发生于淋巴结和(或)结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。,3,分类,按组织病理学改变：霍奇金淋巴瘤(Hodgkins lymphoma,HL)非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma,NHL）,4,霍奇金淋巴瘤：,临床特征 在我国，HL较少见；好发年龄：双峰 大峰：15-40岁；小峰：70岁左右 除结节硬化型多见于年轻女性，其余多见于男性。 HL多原发于淋巴结和胸腺，很少原发于淋巴结外。 起病时常表现为单个或一组淋巴结，尤其是颈部淋巴结的
2、无痛性肿大，逐渐累积临近的淋巴结群，随着病情的进展，肿瘤可累积淋巴结外尤其脾脏,5,临床表现,首发症状：无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大（60%-80%），左多于右。其次，腋下淋巴结大。 全身症状：发热、盗汗、体重减轻，皮肤瘙痒和乏力等；（就诊时伴有全身症状占55%，预后不佳的表现） 淋巴结肿大：HL侵犯淋巴结占92%，结外受侵占8%。 50%以上有EB病毒的感染； 预后良好，80%可治愈。,6,特点：,霍奇金淋巴瘤： 以肿瘤组织中存在着（R-S细胞）（里-斯细胞）为特征； 分四型： 1.淋巴细胞为主型：少见R-S，预后好； 2.结节硬化型：明显可见R-S，预后较好； 3.混合细胞型：大量存在R-
3、S，预后较差； 4.淋巴细胞削减型：数量不等，预后差。,7,非霍奇金淋巴瘤（NHL）相对于HL而言： 1）随年龄增长而发病，男较女为多； 2）有远处扩散和结外侵犯倾向，对各器官的侵犯较HL多见； 3）常以高热或各系统症状发病，无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较HL少； 4）除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。,8,非霍奇金淋巴瘤,B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤,9,B细胞淋巴瘤,1.前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(ALL/LEL) 2.B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL-SLL) 3.B-前淋巴细胞白血病(B-PLL) 4.淋巴浆细胞淋巴瘤(LRL) 5.脾边缘区B细胞淋
4、巴瘤，+/-绒毛状淋巴细胞(SMZL) 6.毛细胞白血病(HCL) 7.浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤(PCMPCL) 8.MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT-MZL) 9.淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤,+/-单核细胞样B细胞(MZL) 10.滤泡淋巴瘤(FL) 11.套细胞淋巴瘤(MCL) 12.弥漫型大细胞淋巴瘤(DLBCL) 13.伯基特淋巴瘤（BL）,10,T/NK细胞淋巴瘤,1.前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LEL） 2.母细胞性NK细胞淋巴瘤 3.慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤(T-CLL/T-PLL) 4.颗粒淋巴细胞白血病(T-LGL) 5.侵袭性NK细胞白血病(AN
5、KCL) 6.成人T细胞淋巴瘤/白血病(ATCL/L) 7.结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 8.肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 9.肝脾YT细胞淋巴瘤 10.皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 11.菌样霉菌病/赛塞里（Sezary）综合征(MF/SS) 12.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）,T和非T非B细胞，原发性皮肤型 13.周围T细胞淋巴瘤（PTL） 14.血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 15.间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）,T和非T非B细胞，原发性全身型,11,1966年Rappaport将NHL分为结节型（滤泡型）和弥漫型两大类。 我国，弥漫型95%，结节型5%NHL常
6、用的分类方法：（见下）,12,NHL临床工作分类（1982）,低度恶性： A：小细胞型淋巴瘤 B：滤泡性淋巴瘤，小裂细胞为主型 C：滤泡性淋巴瘤，混合细胞型（小裂细胞与大裂细胞）,13,中度恶性: 滤泡性，大细胞为主型 弥漫性，小裂细胞型 弥漫型，混合细胞型（小裂细胞和大裂细胞） 弥漫型，大细胞型,14,高度恶性： 大细胞，免疫母细胞型 淋巴母细胞型（曲核和非曲核） 小无裂细胞型（Burkitts Lymphoma）此工作分型目前在世界各国普遍采用,15,结外NK/T细胞淋巴瘤-（鼻型）,16,病例：,患者高XX,男性，55岁。 因“反复流脓涕3月，咽痛1月，发热半月”入院。 病史：患者于3个
7、月前无明显诱因下出现双鼻流脓涕，呈间歇性，经常感到鼻腔内有异味。1个月前患者自感咽痛，呈持续性，且伴有张口疼痛，无张口受限。半月前患者出现发热，体温最高39，同时感到说话时鼻音严重，进食后食物少量从鼻腔返流出外。2015-4-27门诊以“口咽部及双鼻腔占位”收入院。患者自患病以来，精神尚可，纳差，大、小便正常，睡眠无异常。体重下降约6Kg。,17,患者于2015年4月29日全身麻醉下行鼻内镜下双侧鼻腔新生物切除+软腭新生物切除术。术后病理（长征医院 1508696）：左侧鼻底下鼻道、右侧鼻底下鼻道、及软腭T细胞淋巴瘤，结外NK/T细胞淋巴瘤鼻型。2015-5-8转入我科。 查体：体温：36.9
8、，脉搏：82次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。皮肤及粘膜未见黄染，软腭部分缺如，直径约5cm,创口愈合尚可，浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，腹痛无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。骨髓涂片：涂片分类未见异常细胞。,18,病理报告： “左侧鼻底下鼻道”、“右侧鼻底下鼻道”及“软腭”T细胞淋巴瘤，结外NK/T细胞淋巴瘤” 免疫组化： CD2(+)、CD3(+)、CD5(部分细胞+)、CD7(+)、CD56(+)，GreB(+),Perforin(+),TIA-1(+),Ki67(65%阳性)，EBV(-)、CD20
9、(-)，MUM-1(部分细胞+)、CD10（-）Pax-5（-）EMA（-）CK5/6（-）,19,定义：,NK/T细胞淋巴瘤是一类发生于淋巴结外，伴以坏死为主的血管损伤和破坏，细胞毒表型，和EBV相关为特征的淋巴瘤。因为多数病例为NK细胞肿瘤，少数为T细胞毒表型而命名为NK/T。它是非霍奇金淋巴瘤的一个独立病种。占NHL的5%-15%由于结外NK/T淋巴瘤多原发于鼻腔，因此称鼻NK/T淋巴瘤；原发于鼻以外 的NK/T细胞淋巴瘤则称为鼻型 NK/T淋巴瘤,20,成熟的NK/T细胞淋巴瘤是罕见的另一种NHL亚型。NK/T细胞淋巴瘤主要是结外型且大部分为鼻型。根据国际T细胞瘤项目的结果，所有的患者
10、的5年生存率（os）32%,中位os约为8个月。NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版,21,流行病学,1.区域性和种族易感性： 亚洲人的发生率高于西方人(22%对5%) 尤其在中国、日本、朝鲜常见； 中美洲 、南美洲较多见；西方罕见。 2.美国监测、流行病学和最终结果注册数据库中的数据报告称：1992-2005结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）的发生率增加，年度百分比变化为11%。并且发现男性以及在亚洲和太平洋岛屿裔中也有着较高的发生率。 3.男性多于女性，男女之比：4:1，中位年龄40岁。NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版,22,病因及发病机制,确切
11、病因不明EB病毒与该病的关系密切，尤其是鼻腔病例，80-100%都存在EB病毒感染，而其他部位的结外 NK/T细胞淋巴瘤EB病毒的检出率则相对较低(15-50%)。,23,结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）,常常局限于上呼吸消化道，包括鼻腔、鼻咽、鼻窦、喉咽和喉头； 鼻外亚型最常受累或转移的部位包括皮肤、睾丸和胃肠道NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版,24,临床表现,早期：起病初大多表现为上感、鼻炎鼻窦炎症，如鼻塞、水样涕或脓涕，涕中带血晚期：上颚、鼻中隔穿孔，伴恶臭气味，肉芽样新生物伴坏死、出血，少数病人有头痛、眼球突出、发热，甚至颈部及其他部位转移，重者常有局部骨质破坏
12、。,25,中线部位破坏是其突出的面部特征，如鼻中隔穿孔、硬腭穿孔、鼻梁洞穿性损伤，甚至累计面部皮肤等 易发生恶病质表现，即“嗜血细胞综合症” 结外受累器官的相应症状 全身症状可有发热、盗汗和乏力等 远处转移以皮肤最常见,26,诊断,目前该病的确诊主要依靠病理学检查典型的免疫表型主要表现为CD56+、CD2+、胞质CD3+、CD20-、EBV-、EBER+已经报告，Ki-67表达可用于预测I/II期患者，Ki-67高表达（65%或更高）与较短os相关。NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版,27,临床分期：Annarbor分期法,I期：病变仅限于一个淋巴结区域IE期 病变仅限
13、于淋巴结以外的单一器官 II期：病变累积横膈同侧2个或更多的淋巴结区域IIE期 病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上的淋巴结区域 III期 横膈上下都有淋巴结侵犯 IIIs 横膈上下都有淋巴结受侵犯，同时伴有脾累及 IIIE 横膈上下都有淋巴结受侵犯，同时伴有淋巴结以外某一器官都受累脾累及 IIIsE期：横膈上下都有淋巴结受侵犯，加上脾及结外某一器官都受累,28,临床分期（续）：Annarbor分期法,IV期 病变已弥漫侵犯两个或更多的结外器官，如肺、肝、骨髓、胸膜、胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏等，淋巴结可有或可无累积另，所有各期又可按患者有无全身症状（主要指发热、盗汗以及半年内体重减轻1
14、0%或更多），分为A或B。A表示无全身症状，B表示有全身症状。,29,影响预后的风险因素：,年龄60岁 B症状 ECOG体能状态评分2分 LDH升高 区域性淋巴结受累 肿瘤局部入侵：骨或皮肤 高Ki-67染色的组织学证据 EBV DNA滴度6.1107拷贝/ml,30,NK/T细胞淋巴瘤预后指数,所有患者 血清LDH水平正常 B症状 淋巴结，N1到N3期，未达到M1期 安阿伯IV期危险因素的数目 低危 0 低/中危 1 高/中危 2 高危 3或4 NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版,31,治疗,1.放射治疗：敏感。 2.化学治疗：在放疗的同时须联合化疗，最常用的化疗方案
15、：1.CHOP方案环磷酰胺 750mg/m2 静注d1 阿霉素 50mg/m2 静注d1 长春新碱 1.4mg/m2静注d1强的松100mg/m2口服d1-5 每3周重复1次2. COP方案 环磷酰胺 400mg/m2 静注d1长春新碱1.4mg/m2 静注 d1强的松40mg/m2 口服 d1-5每3周重复1次,32,该型淋巴瘤对化疗不敏感，且易复发。目前多个随机前瞻性研究显示联合化疗+局部放疗对局限性的病变能改善预后。其标准治疗为：联合3个周期CHOP方案和受累区域35-40Gy放疗。 3.支持治疗： 早期：一般不需要支持治疗 晚期：常伴有贫血、白细胞减少，酌情给予对症支持治疗 沈志祥 朱
16、雄增恶性淋巴瘤,33,治疗方案的选择,放疗是初始治疗的重要部分，局限性的ENKL患者单独放疗比单存化疗能够达到较好的CR率。 54Gy或更大剂量的放疗具有较好的os和DFS结局，5年os和DFS率分别为75.5%和60%。与之相比， 接受54Gy以下放疗剂量的5年os和DFS率分别为46%和33%。 国际T细胞淋巴瘤项目回顾性的分析了ENKL患者（n=136）的临床结局，结果显示，放疗使患者获益。NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版,34,结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）接受放疗化疗（52%vs24%）其余患者接受单独化疗。在早期ENKL（鼻型）患者亚组（n=57）中，化疗+放疗与单独化疗相比，显著提高3年os率分别为57%和30%。NCCN肿瘤学临床实践指南非霍奇金淋巴瘤 2014年第2版,
