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1、护士长如何进行病区护理质量自查,457医院骨科,李鸿,目录,一、如何对照检查，保持护理质量的持续改进,四、针对不合格的项目进行管理和改进,二、制定病区护理质量自查目标与实施方法,三、建立健全质控组织和护理质量评价体系,一、如何对照检查，保持护理质量的持续改进,（一）掌握三甲医院护理质量评价指标并对照比较,三甲与二甲医院护理质量评价指标,护理技术操作合格率95%. 90分,三甲医院,基础护理合格率95%. 90分,常规器械消毒灭菌合格率100%. 100分,急救物品完好率100%. 100分,年护理严重差错发生数 0.4,护理理论平均合格率 90% 80分,院内年褥疮发生次数 0,五种护理表格书
2、写合格率95%. 90分,陪护率5%.（部队医院8%.6周岁以下患儿、少数民族、师以上干部和临终前病人不计算在内）,一人一针一管一带执行率 100%.,二甲医院,护理技术操作合格率90%. 85分,基础护理合格率90%. 85分,护理理论平均合格率 85% 80分,五种护理表格书写合格率90%. 90分,急救物品完好率100%. 100分,常规器械消毒灭菌合格率100%. 100分,院内年褥疮发生次数 0,年护理严重差错发生数 0.5,一人一针一管一带执行率 100%.,陪护率 8%.,（二）自查自省，找出差距。有目标的实施护理质量管理及质量控制,以我院“等级护理与基础护理”为例，逐项查找问题
3、并改进。,基础护理检查内容,1、床单元的整洁：床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置,2、饮食：落实饮食护理，指导及协助病人进餐,3、服药：根据医嘱给口服药，送药到手，看服到口；认真执行“五到”床头（医、护、饭、药、水）,4、观察与巡视：经常巡视病房，密切观察病情变化，及时解决病人的问题，主动为病人更换液体及拨针,5、滴速与记录：输液卡签字规范，输液滴数与实际相符,6、生活护理：落实病人生活护理，保持三短九洁，皮肤完好,7、管道护理：病人卧位舒适、安全、保持肢体功能位置保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换,8、危重护
4、理：护士每15-30分钟巡视重危病人1次，其他病人根据病情需要随时巡视，认真观察并记录病情变化,9、分级护理：标记明确，对特护病人实行24小时专人护理，并做好护理记录,10、安全防护：措施到位，无跌倒、坠床、烫伤等现象发生。,二、制定病区护理质量检查目标与实施方法 （含内容和计算方法）,（一）患者满意率 1.服务信条：热心周到，追求患者满意 2.目标：90% 3.计算方法：满意项 /总项-空项 100% 4.检查方法： 1）查阅资料： 满意度调查表、座谈会记录、投诉及不合格报告整改措施、资料的统计分析结果,2）日常工作检查： a、满意率调查表：频次：1次/月 份数：占总数2/3 回收率：95%
5、如果某一项不满意达50%时，需查明原因，分析有纠正措施。 b、平日与患者的沟通方式：口头、书面、座谈会、约见,（3）对投诉的处理：a、投诉流程：患者护士护士长总护士长护理 部主任b、处理：调查确认处理结果整改措施c、反馈：口头、书面、 （4）履行告知义务，减少投诉：入院宣教、健康教育 (5) 现场询问病人。,（二）特一级护理合格率： 1、服务质量：经典卓越、赢得质量信誉 2、目标：95% 3、计算方法：合格病人数/被检查人数100%（合格：90分） 4、检查方法： （1）人力资源、岗位要求：掌握重病室工作制度、抢救制度、消毒隔离制度。,（2）掌握特一级护理质量标准 （3）每天坚持检查，每月总结
6、一次，记录在护士长手 册上（抽样每月不少于10名）。 （4）掌握专科护理：八知道 （5）安全措施。 （6）掌握重病室里所有仪器设备的使用。 （7）操作合格：体现查对（每月考核不少于4人）。 （8）所有作业体现流程。,（三）基础护理合格率 1、服务目标：严谨求实 赢得质量信誉 2、目标：100% 3、计算方法：合格病人数/被检查人数100%（合格：90分） 4、检查方法： （1）重点在晨晚间护理，每天坚持检查，每月汇总与护士长手册上（每月不少于10人）,（2）病人：卫生：皮肤、指趾甲、头发、口腔、会阴、 尿道、体位、饮食、输液及各种管道、着 病员服（？）床单元：床上、床下、床头柜、储物柜。(3)
7、 设 施: 窗帘、隔帘、灯。(4) 有安全防护措施。 （5）群体操作有预防交叉感染措施。,(6) 环境；整洁、通风换气。 (7) 按分级护理要求巡视。 (8) 知道病员管理制度、探视作息陪伴制度、防跌倒压疮制度。 (9) 所有作业体现流程。,（四）、护理文件书写合格率 1、目标：95% 2、计算方法：合格病人数/被抽查人数100%（合格： 90分） 3、检查方法： （1）掌握护理文件书写规范及质量标准 （2）文件内容：体温图、特护单、护理计划、健康教育单、各种长期、临时医嘱执行单及输液卡的核对签字。,（3）书写要求：a .体现病情进展。b .护理计划贴近病情。c .护理措施到位。d. 健康教育
8、有阶段。e .履行告知义务。f. 字迹清晰可辨认。,（五）、健康教育覆盖率 1、服务艺术：至爱至诚、谱写健康旋律。 2、目标：100% 3、计算方法：接受健康教育人数/被调查人数100% 4、检查方法： （1）知道健康教育制度: （2）履行告知义务。,（3）查阅健康教育调查表，有分析统计及整改措施。 （4）检查正在运行病历。 （5）现场询问病人及家属。 （6）根据病情进展注意分阶段进行。,（六）、急救物品完好率 1、目标：100% 2、内容：急救药品、急救物品、急救设备。 3、检查方法： （1）掌握抢救制度。 （2）掌握急救药品的药理作用，急救设备的使用。a. 急救药品（在急救车里）：有效期、
9、批号、外观无变质变色、原药装原盒。,b.急救物品：（在急救车里）：包装无破损在有效期内。手电筒、血压计完好、有按压板。 C.急救设备（门诊）：简易呼吸器：面罩完好充气2/3、10ml针管、口咽管、氧气连接管。 吸痰器：备用完好心电监护仪、除颤器等。 （3）熟悉急救车内各物品放置点。,（七）、消毒灭菌合格率 1、目标：100% 2、记录：4次/月 3、检查方法： （1）掌握消毒隔离制度、消毒灭菌原则 （2）知晓各区域的医院感染管理、医院感染报告制度。 （3）掌握消毒隔离质量标准。 （4）物品：无过期、包装完好、存放合格。,（5） 浸泡液浓度合格、浸泡物品充盈埋没。 （6）无菌操作：洗手、一巾一带
10、、一人一针一管、各种管道的消毒更换。 （7）换药室、治疗室、注射室：布局合理、设施合格（？） （8）垃圾分装（医用、生活、锐器）。 （9）空气、手、物表培养结果合格、对不合格的要有整改措施记录及重新培养结果合格单。,三、建立健全质控组织和护理质量评价体系,（一）质量控制小组职责 ： 负责护理质量管理与控制 参与制定科室的工作计划 负责对护理人员实施考核 定期进行差错事故分析 每月进行不合格项分析 负责定期组织病员座谈会 负责完成患者的满意度调查并进行统计学分析,质量控制内容,质量控制组组织框架,四、针对不合格的项目进行管理,1. 每月对护理质量控制的结果数据进行统计分析。 2. 对于频发、多发的问题要进行原因分析提出预防及整 改措施。 3. 每月的工作重点能在手册中体现持续改进。 4. 不合格汇总数据在每月护理质量分析中体现 5. 不合格报告的书写中应有预防及纠正措施。 6.有整改结果及反馈结果记录。 6. 奖罚措施的应用记录。,请多指教！,继续下一个课题：如何规范书写护士长手册？,谢谢,
