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1、癌痛全程管理之充分镇痛 （阿片药物剂量个体化）,内容概要,合理选择阿片药物,癌痛的全程管理,充分镇痛,阿片药物剂量个体化,内容概要,合理选择阿片药物,癌痛的全程管理,充分镇痛,阿片药物剂量个体化,癌症与癌痛发生率统计数据分析,澳大利亚、加拿大、丹麦、挪威、瑞典、英国癌症发病率（1995-2007）： 癌症发病率增加+死亡率下降=更多生存者癌痛发病率增高,在中国：癌症每年新发 310万男性：160万女性：150万,癌痛的患病率,包含了行根治治疗法后的患者的研究,包含了正处于癌症治疗中的患者的研究,包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究,包含了处于所有疾病阶段的患者的研究,95%CI：
2、44%73%,疼痛患病率,95%CI：58%69%,疼痛患病率,95%CI：21%46%,33%,59%,64%,疼痛患病率,95%CI：43%63%,53%,一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算,疼痛患病率,超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛 在所有癌症类型中，癌痛患病率50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高,van den Beuken-van Everdingen MH,et al. Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449,研究提示：癌痛患者疼痛控制情况不佳,1. Annals of Oncology 19: 19851
3、991, 2. 2008解放军护理杂志. 2007;24(2):25-27.,2008年系统综述1：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好； 亚洲人群这一比例更高达59.1%,采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查2,在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占52.9，表明有一半多的患者疼痛没有缓解,癌痛未控制的患者比例 (%),52.9%,缓解程度在5分以下的患者比例 (%),癌痛管理存在不足,注：PMI分值在-3 (患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗) 到+3 (患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛)之间
4、PMI负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值0分表示患者接受充分的镇痛治疗,我国西南地区癌痛管理现状调查 来自我国西南259名基层内科医生，包括四川、贵州、湖北、湖南、新疆、云南和重庆 调查结果显示：癌痛发病率70。 近90医生（224/259） 表示，他们癌症疼痛管理培训太少，表示担心吗啡成瘾是他们犹豫使用阿片类药物的首要原因；癌痛评估不足是最显著影响癌痛规范化治疗障碍,1.Deandrea S, et al. Ann Oncol. 2008; 19:1985-1991. 2.Breivik H, et al. Ann Oncol. 2009;20:1420-1433. 3.Apolone G,
5、 et al.Br J Cancer.2009;100:1566-1574. 4.Fisch MJ, et al. J Clin Oncol.2012,30(16):1980-1988. 5.Liao Z, et al. J Palliat Med.2013,16(6):692-695.,全程管理的概念,全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高从（诊断-治疗-副作用处理-随访-生命终结）制定系统长期的规范方案，终身在医生导下进行治疗随访,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,癌痛对癌症患
6、者及其家属是一种折磨,导致患者自杀的重要原因之一,加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛对癌症患者的影响,癌痛全程管理是必要的,如何做好癌痛全程管理,如何通过最有效病程管理使患者获益最大化?,卫生行 政部门,专业的医务 工作者,患者教育 概念更新,依从性,癌痛全程管理,GOOD PAIN MANAGEMENT 疼痛良好控制有赖于,药物可获得性,培训常态化 制度标准化 重视疼痛筛查 癌痛患者不同阶段充分评估指南 科学全面评估是规范化治疗的前提 早期疼痛积极干预 预防与积极处理不良反应 提高辅助药物用药技巧 合理选择药物 全程充分镇痛,疼痛全程管理的主要环节,早期姑息治疗，显著延长
7、患者生存期 2010年新英格兰杂志发表文章,麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,p=0.02,40早期姑息治疗组 n=7720标准肿瘤治疗组 n=74,中位生存期比较，早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组延长2.7个月。,内容概要,合理选择阿片药物,癌痛的全程管理,充分镇痛,阿片药物剂量个体化,癌痛全程管理的主要环节之合理选择药物,合理选择药物癌痛药物治疗的目标：改善功能控制疼痛并将副作用将至最
8、小,WHO癌痛三阶梯治疗原则,口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,合理选择阿片类药物,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,18,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治
9、疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；,阿片类药物可全程应用,羟考酮:低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用吗啡：低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物Lancet Oncol 2012; 13: e5868,EAPC关于阿片类药物低剂量的标准,NCCN Guideline 2013 v.1,1、提倡早期应用阿片类药物 2、恰当使用NASIDS类药物,阿片类药物 可全程应用,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物 NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物
10、)的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性 对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效,NSAIDs药物的风险不容忽视,由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用,1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 2. Caraceni A, et al.
11、Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天 (之前为4g/天)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或根本不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂,含对乙酰氨基酚成份的镇痛药物在指南中受到限制,NCCN2013版指南,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/pr
12、ofessionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,24,内容概要,合理选择阿片药物,癌痛的全程管理,充分镇痛,阿片药物剂量个体化,癌痛全程管理的主要环节之全程充分镇痛,NCCN指南：阿片类药物的维持治疗原则,镇痛药剂量不足 是癌痛控制不佳的重要原因之一,对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果,许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,对上海市76所医院的1115位医师及923位癌痛患者分别进行问卷调查。调查结果显示：医师认为，癌痛未缓解的最主要的两个因素为未按时用药和医生用药剂量不足。 *疼痛未缓解的影响因素
13、调查中，1115位医师中的862位参与了调查，其中认为未按时用药的医师有743位，占86.2%；认为医师用药不足的医师有614位，占71.2%。,中国麻醉药品，特别是羟考酮年消耗量占全球比重低,International Narcotics Control Board (INCB): Consumption of principal narcotic drugs, 2003-2007 report; Consumption of fentanyl, principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report .,中国羟考酮年消耗量占全
14、球比重,中国麻醉药品年消耗量占全球比重,年份,百分比 (%),影响充分镇痛的原因,剂量不足 轻易换药 成瘾恐惧，剂量调整保守 副作用处理技巧有待提高 全面动态评估,充分镇痛用药原则,使用缓释型阿片类药物：血药浓度稳定，可预期全程覆盖，不轻易换药继续按需给药处理爆发痛,奥施康定血药浓度与剂量成正比，可预期,10mg、20mg、40mg、奥施康定的血浆药物浓度图,奥施康定片不同剂量强度之间具有相应比例的药代动力学，所以血药浓度可预期,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,应用奥施康定，
15、患者平均NRS降低60%以上,平均NRS评分,疼痛得到缓解的患者比例 (%),应用奥施康定片，疼痛缓解患者比例增加81.9%，平均NRS评分降低4.96,意大利一项开放性、多中心研究， 入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。 NRS：数字评分法,转换为足量 奥施康定片前,转换为足量 奥施康定片后,转换为足量 奥施康定片前,转换为足量 奥施康定片后,50,100,5,10,卡氏评分(Karn
16、ofsky, KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。,为期2年的回顾性、平行组研究 ，97例晚期癌症患者中高剂量治疗组 6080%患者生活质量得到明显改善,许德凤. 中国肿瘤. 2001;10(7):389-92.,足量应用奥施康定，患者的生活质量更高,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,足量应用奥施康定，60.36%的患者未发生不良反应 其他患者在一周内即可耐受,意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。,
