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1、产后出血护理查房,病例介绍,病史：患者杜佩，女，32岁，已婚，G1P0。患者平素月经规则，13岁初潮，行经5天，周期30天，无痛经。LMP：2016-3-20.EDC:2016-12-27. 门诊查PH试纸（+），2016.12.14以“胎膜早破，孕38+1周先兆临产”收住入院。 专科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎心137bpm.内诊：宫口未开，颈管未消，先露头，S-3，PH试纸（+）羊水清亮。骨盆外测量：23-27-19-9cm B超：单活胎（胎儿双顶径9.1cm)，晚孕，头位，胎盘II级 ，羊水指数8.3cm 分娩记录：12.16 17:40 普贝生催产术，18:39 有明显宫缩，强
2、度可。阴道检查颈管软，宫口开大3，先露为头，S-2，产程过快，经产妇同意，取出普贝生。,病例介绍,21:00 宫口开全，羊水清亮，约400ml. 21:08以ROA位经阴道助娩一活女婴，外观未见明显畸形，无脐带绕颈，评8-9分，给予缩宫素10U肌肉注射促子宫收缩，间隔30分钟胎盘无剥离迹象，遂行手取胎盘术，检查见胎盘小叶及胎膜完整，阴道出血少，量约，250ml 卡孕栓1mg纳肛，子宫收缩良好，宫底脐下一指，检查会阴I度裂伤，遂行皮内缝合术，测BP105/77,P100 12.17 01:46 适才患者回病房后突发阴道出血增多，约500，查子宫收缩可，宫底脐下，质硬，返回查房检查软产道见宫颈6点
3、位处有一1.5纵形裂口，并活动性出血，遂行宫颈裂伤缝合术，术程顺利，术后检查创面无活动性出血，行阴道后穹隆填塞纱布一块，严密监测子宫收缩及阴道出血情况。,病因,分娩时的止血机制,当胎盘剥离时，胎盘附着处的母体血管的终末端发生断裂，直接向子宫腔开放。其次是断裂血管壁肌层的环行收缩力，可使流血量减少或停止。此外，胎盘剥离时，胎盘附着处能释放出凝血活酶，并在局部激活凝血系统，由血小板和纤维蛋白形成凝血块，封堵胎盘剥离面，进一步加速止血过程并使肌纤维放松时也不再出血。,子宫收缩乏力,原因 （1）全身因素：产妇过度疲劳；精神过度紧张；全身疾病 （2）产科因素：前置胎盘，胎盘早剥，妊高症 （3）子宫肌纤维
4、过分伸展（多胎妊娠、羊水过多、巨大儿 ）；子宫肌壁损伤（剖宫产史，肌瘤剔除术后，产次过多）；子宫病变（子宫肌瘤，子宫畸形，子宫肌纤维变性） （4）药物因素：过多使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制剂,胎盘因素,1.胎盘剥离不全 2.胎盘粘连 3.胎盘植入 根据植入程度不同可分为： （1）仅与子宫肌层接触 （2）深入子宫肌层 （3）深达浆膜层4.胎盘嵌顿5.胎盘残留,软产道损伤,1.原因 （1）胎儿过大，产力过强，产程进展快，急产 （2）手术助产不当，产钳、胎头吸引、臀位助产或牵引手法不正确 （3）组织坚硬缺弹性或外阴疤痕、水肿，可在分娩时扩张困难而裂伤 2.分类 （1）宫颈裂伤 （2）外阴，阴道裂
5、伤,凝血功能障碍,血液病（血小板减少症、白血病、凝血因子减少、再障贫血等）多在孕前已存在，为妊娠禁忌症。 重症肝炎、宫内死胎滞留过久、胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等都可影响凝血或导致DIC ，表现为产后流血不止，不易止血。,临床表现,阴道流血和低血压症状：不同原因的产后出血临床表现不同 胎儿娩出后的立即出现阴道流血，应先考虑软产道撕裂； 胎儿娩出后几分钟后出现阴道流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离，胎盘粘连等； 胎盘娩出后出现流血，其主要原因是子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留； 若阴道出血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血； 失血症状明显伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑为隐
6、匿性软产道损伤如阴道血肿,诊断,估测失血量,失血原因及处理,病历回顾,12月16号,17时35分 普贝生催产,18时36分 停用普贝生，给予吸氧，行胎心监护，送至产房。,21:00 宫口开全21:08 以ROA位经阴道助娩一活女婴，给予缩宫素10U肌肉注射间隔30min胎盘无剥离迹象，遂行手取胎盘术（胎盘小叶及胎膜完整），阴道出血少，约250ml，卡孕栓1.0mg纳肛软产道见会阴I度裂伤，行裂伤部位皮内缝合,病历回顾,12月17号 01时46分,患者回病房后突发阴道出血增多，约500ml查 子宫收缩好，宫底脐下，质硬，返回产房检查软产道见宫颈6点位处有一1.5cm纵行裂口，并活动性出血，随行宫
7、颈裂伤缝合术，术后检查创面无活动性出血，行阴道后穹窿填塞纱布一块。,子宫收缩乏力,宫底升高、子宫质软、轮廓不清，阴道流血多。 处理：1.按摩子宫：,子宫收缩乏力,2.应用缩宫剂：,1.缩宫素（5U/支）10U+0.9%生理盐水500ml静脉滴注,2.产科常见冷藏冷冻药物：,子宫收缩乏力,3.填塞宫腔：适用于子宫全部松弛无力，虽经按摩及宫缩剂等治疗 仍无效者。方法：助手固定宫底，术者用卵圆钳将特制长11.5m、宽68cm、46层不脱脂大纱布条自宫底由内向外有序地填紧宫腔。24h后取出，取出前给予宫缩剂，并给予抗生素预防感染。（水囊压迫止血）,子宫收缩乏力,4.子宫压缩缝合术5.结扎盆腔血管：经阴
8、道结扎子宫动脉上行支6.髂内动脉或子宫动脉栓塞7.切除子宫,胎盘因素,胎盘因素,及早诊断及尽快去除此因素的存在,1.胎盘剥离未排出2.胎盘小叶或副胎盘残留3.胎盘剥离不全或粘连4.胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上5.胎盘植入,软产道裂伤,宫颈裂伤 阴道和会阴裂伤,凝血功能障碍,排除其它因素引起的出血尽快输新鲜全血，补充血小板，纤维蛋白原或凝血酶原复合物，凝血因子。若并发DIC应进行抗凝与抗纤溶治疗，全力抢救。,表现为持续阴道流血，血液不凝；全身多部位出血、身体瘀斑,预防,一：产前预防：（1）加强孕前及孕期保健（2）重视对高危孕妇的产前检查 二：正确处理产程：第一产程：保存体力，合理使用镇静剂。第二产程
9、：保护会阴，掌握好会阴切开的指征和时机；正确指导产妇运用腹压；阴道手术应轻柔。第三产程：不可过早牵拉脐带；胎盘娩出后认真检查胎膜胎盘有无异常；检查软产道有无损伤及血肿。 三：产后预防：加强观察（生命体征、阴道出血量、子宫高度、膀胱充盈情况）；鼓励与新生儿早接触、早吸吮。,护理评估：,正常值：,护理诊断/问题,潜在并发症：出血性休克 有感染的危险： 与失血后抵抗力降低及手术操作有关 疲乏：与失血性贫血，产后体质衰弱有关 恐惧：与阴道大出血，与死亡逼近的压迫感有关,护理目标：,1.产妇血容量尽快得到恢复，血压脉搏尿量正常 2产妇不出现感染症状 3产妇主诉心理及生理舒适感增加 4产妇主诉疲乏感觉减轻,1.失血性休克的护理措施,2.有感染的危险护理措施,3.活动无耐力的护理,4.心理护理,健康教育：,Thank You !,
