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1、矮小症的诊断和治疗,1,指在相似环境下同种族、同性别、同年龄患者身高低于正常人群平均身高2个标准差（-2 SD）或第3百分位以下。 身高线性生长损害，导致生理、精神心理和社交困难。 大多数身材矮小系正常生理变异而非病理性。为作出正确诊断，需做临床观察和相 关实验室检查。,身材矮小定义,2,矮小症的诊断：,目测（身高、比例、面容）病史（父母身高、家谱）查体（身高、上下部量、第二性征）和测智力 是否属于身材矮小（生长速度、个人需求、目的）做判断（排除或是否继续？）,3,需作进一步检查的指征,身高明显低于正常儿童平均身高-2 SD以上。 身高增长速率在第25百分位（按骨龄）以下： 2岁以下，每年生长
2、速率 7 cm； 3岁至青春期开始，每年生长速率 5 cm； 青春期，每年生长速率10 ng/mL，排除GHD 510 ng/mL，部分性GHD 5 ng/mL，完全性GHD,16,垂体侏儒症诊断（GHD),（1）身高低于同年龄同性别正常儿童第3百分位下； （2）生长速率4 cm/年； （3）骨龄落后实际年龄2岁以上； （4）体形匀称、面容幼稚（呈娃娃脸）； （5）智力正常； （6）男孩阴茎较小，多数有青春发育期延迟； （7）两种药物激发试验均不正常，激发峰5g/L 为完全性生长激素缺乏，峰值在510 g/L 为部分性缺乏 （8）血清胰岛素样生长因子-1（IGF） 0.5U/ml； （9）排除
3、其他原因所致矮身材,17,矮小症的治疗,基因重组人生长激素 (rhGH),18,人生长激素的分子结构,人生长激素（ human growth hormone，hGH）* 由191个氨基酸组成的单一肽链* 固定位点上含有两对二硫键,形成特定的空间构象生物活性,19,人生长激素的分子结构,图 人生长激素分子的结构示意图,20,药用人生长激素发展史,第一代 hGH 第二代 rhGH 第三代 rhGH 第四代 rhGH 第五代 rhGH,20 世纪50-70 年代80 年代早期80 年代中期80 年代晚期90 年代,人垂体源性hGH 大肠杆菌包涵体基因表达rhGH 普通大肠杆菌基因表达 rhGH 哺乳
4、动物细胞基因表达 rhGH 大肠杆菌分泌型基因表达 rhGH,21,药用人生长激素发展史,1956年 从人垂体中分离和提纯生长激素 1958-1985年 美国至少有8000名儿童接受这种生 长激 素治疗 1985年 人生长激素人工合成成功并大量应用于临床矮身材的治疗 1985年至今 逾20万矮小儿童接受治疗,22,FDA批准生长激素适应症,1985 儿童生长激素缺乏(垂体侏儒症)（GHD） 1993 慢性肾功能不全肾移植前 1996 Turner综合征 1997 成人GHD 2001 宫内发育迟缓(IUGR) 2003 特发性矮身材（ISS）,23,rhGH在其他方面的应用,性早熟 软骨发育不
5、全 低磷抗D性佝偻病 先天性肾上腺皮质增生症进入到真性性早熟,24,矮小症的治疗：,垂体侏儒症(GHD) 儿童矮小症中最常见生长激素(GH)是人体生长不可缺乏的成分,它主要通过刺激肝脏分泌类胰岛素刺激因子,作用于骨和软骨引起身高增长,同时能够促进人体蛋白质合成,促进脂肪分解,调节体内水盐平衡,以保证人体生长的需要。,25,用法,睡前30分钟，皮下注射，剂量0.10.15Iu/kg/第一年身高增1012cm,以后逐渐减慢,不得12岁可采用r-hGH与同化激素（氧甲氢龙）联合治疗剂量：0.0625mg/kg.d青春发育期增加r-hGH剂量停止治疗指征：BA14岁r-hGH治疗时生长速度10ng/m
6、l 染色体正常 骨龄正常,33,特发性矮小症（ISS）,rhGH剂量：0.150.2u/kg/d 每晚或隔日睡前皮下注射 疗程：至少6个月，最好能达到2年 停止治疗指征: 生长速度1.5cm/yr,34,宫内发育迟缓（IUGR）,宫内发育迟缓（IUGR）是指出生体重在同胎龄平均体重第10百分位以下（包括足月小样儿：足月体重小于2500g） 我国足月SGA发生率为2.65.4，高原地区SGA发生率12.5 约8590SGA婴儿出生2个月即出现追赶性生长，6个月时达最大增长，多数在生后2年中可以达到正常 约有1015的IUGR儿童缺乏追赶性生长，在4岁时身高仍低于第3百分位,35,宫内发育迟缓（I
7、UGR）的治疗,睡前30分钟，皮下注射，剂量0.15Iu/kg/，或1.01.2Iu/kg/w2岁后开始追赶上正常同龄儿后停用,36,性早熟（Precocious Puberty）,诊断标准 1 女孩8岁前，开始出现第二性征，10岁前月经初潮男孩9岁前开始出现第二性征的发育 生长加速：生长速率6cm/年 性激素或促性腺激素水平进入青春期水平LHRH兴奋实验：剂量每次100ug/最大量100ug/。刺激后LH，FSH明显增高，LH峰值与基础值之比3，LH/FSH1。,37,性早熟诊断标准,骨龄提前2岁以上 盆腔B超：子宫增大，卵巢容积1ml，卵泡0.4cm，数量4个 以上5项中至少3项符合标准
8、6 CT或MRI检查：除外脑部占位性病变除外肾上腺皮质病变7 血清，尿液激素检测：T3，T4，TSH，17a-OHP，17KS等,38,性早熟治疗,治疗目的：1.改善患儿成年期的最终身高2.抑制或减缓过早开始的性发育3.恢复患儿应有的心理4.预防初潮早现或暂时终止月经 GH剂量：0.6u/kg.week （0.2iu/kg/d),39,影响rhGH疗效的因素,个体差异 治疗开始年龄 治疗开始越早效果越好 GH剂量和疗程疗效具有剂量依赖性，大剂量GH更能促进身高的增加 遗传靶身高 性发育开始时身高SDS 第1年身高增长率,40,治疗后随访,每3个月随访一次 身高、体重；计算身高SDS、身高增长率
9、SDS调整剂量注射技巧、依从性密切观察治疗者是否出现副反应 骨龄除非是对一些发育已到晚期的患者，否则骨龄的检测并非必需 IGF-I和IGFBP-3每年测定一次，并保持在同年龄同性别儿童正常水平 甲状腺功能和空腹血糖治疗开始后第3、6、12个月时检测，此后每年检查一次,41,GH治疗的不良反应及禁忌症,42,1、对垂体-甲状腺轴功能影响 约30%左右有亚临床甲减表现血清T4水平降低不伴T3和TSH浓度改变无甲状腺功能低减的临床表现需及时补充甲状腺激素,43,2、rhGH抗体国外资料： rhGH抗体产生在5%-30%，不影响患者身高的增长 国内观察资料：治疗3-6个月时约有1/3左右患者产生rhG
10、H抗体，但未影响疗效,44,3、特发性颅内高压 椐美国国家生长协会资料：有20例（1994.6前） 可能是由于rhGH迅速纠正了GHD而造成的脑脊液转移所致 出现头痛应予注意，症状轻者可继续应用，同时给予乙酰唑胺缓解，并监测视野和眼底变化,45,4、糖尿病的发生是否增高？非GHD患者采用GH治疗时有高胰岛素血症发生，尚无糖尿病发病率增加的证据5、发生白血病的几率是否增加？美国国家生长协会资料：每年诊断5万例矮小，GH治疗2.4万例发生白血病46例，大约0.002,46,6、其他副作用注射局部出现红斑或红钟，一般2-3天消退，长则2周 个别出现短期肝功能损害（停药后恢复） 水、钠潴留表现 色素痣增多2倍，但未发现恶变现象 男性乳房发育，多为自限性,47,7、禁忌症 骨骺已闭合的矮小患者 进展或复发的颅内肿瘤患者 白血病、糖尿病等,48,Thanks！ 兰州大学第一医院高林,49,
